– Resultaten kan bli bättre än dem vi fick i Euroaction, säger Joep Perk, hjärtläkare vid Oskarhamns sjukhus och moderator och nationell koordinator för Euroaction.
Resultaten av Euroaction visar att jämfört med vanlig hjärtprevention blir dubbelt så många människor fysiskt aktiva, dubbelt så många äter frukt och grönsaker, lite fler slutar röka, blodtrycksvärdena blir något bättre liksom följsamheten att ta ordinerad medicin. Blodfettvärdena visar däremot inga större skillnader. Liknande förändringar uppnåddes hos de närmast anhöriga.
– Det unika, och styrkan med Euroaction, är att de anhöriga inkluderades i programmet. Ska man ändra patientens livsstil ska man även ändra livsstil för make/maka.
För lite fisk
Även om resultaten av studien är positiva uppnåddes inte de gemensamma riktlinjerna från 2004 när det gäller att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Endast 50% nådde målet att röra sig en halvtimme per dag. Och 40% av dem som rökte före studien fortsatte att röka.
– Det är alltför många och inte bra, säger Joep Perk. Och det är en försvinnande minoritet som äter tillräckligt med fisk. Studien visar klara förbättringar jämfört med gängse vård men vi uppnår inte att alla patienter gör precis som vi säger. Slutsats av studien är att det är den bästa modell vi presterat så här långt men ingen slutstation i förebyggande hjärtsjukvård. Vi har en bra bit kvar att gå.
Bakgrunden till studien var att man ville testa om de gemensamma riktlinjerna (Joint European Societies recommendations) är rimliga.
Realistiska mål
Joep Perk ingår i en europeisk samarbetsgrupp på ett 20-tal personer, Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease and Prevention in Clinical Practice. I denna finns, som han upplever det, både fundamentalister och realister.
Fundamentalisterna vill att man ska sträva efter att nå riktlinjerna och därigenom få ordentliga effekter på förekomsten av sjukdom. Realisterna, dit Joep Perk själv räknar sig, menar att man ställer kraven för högt. Även om de är vetenskapligt korrekta, blir det för få människor som uppnår målen. Detta kan leda till att läkarna vill stoppa kraven eftersom de bedöms som orealistiska.
Sjuksköterskan navet
Som en följd av de olika uppfattningarna dök tanken upp att göra ett demonstrationsprojekt, Euroaction, som skulle visa att det går att nå eller komma nära riktlinjerna om man har en bra eftervårdsstruktur baserad på att en sjuksköterska, med tillgång till hjärtläkare, sjukgymnast och dietist, håller ihop en grupp patienter.
Riktlinjerna kommer inte att ändras till följd av studien. Men ESC kommer att utveckla rådgivningen och utarbeta interventionsmodeller som är ännu bättre än Euroaction.
Blev Joep Perk förvånad över studiens resultat eller blev det som förväntat?
– Jag blev glad att det gick att visa att hjärtprevention gör nytta och lite besviken över att vi inte kom längre. Jag hade hoppats på lite mer.
Långsiktig process
Vad är då viktigast när det gäller bra hjärtprevention?
– Vi måste ge människor och den närmaste kretsen omkring dem mycket tid och information i en fas när de vill lyssna på informationen. Under de första veckorna efter en infarkt är de alldeles för skakade för att ta till sig information. Att stödja människor i att lägga om sin livsstil är en mer långsiktig process än tre-fyra månader. Att ändra människors beteende tar ett till två år och vi måste stödja och finnas till hands när många går tillbaka till det gamla beteendet.
Det största hindret för att lyckas är brist på kunskap – hos allmänheten såväl som inom vårdens olika professionella nivåer.
– Vår kunskap om åderförkalkning som en inflammationssjukdom i kärlens inre väggar har fullständigt exploderat de senaste tio åren och vi är nu mycket duktigare på att förstå länken mellan livsstil och det som händer på biokemisk och molekylär nivå. Denna kunskap måste komma professionen till del så att råden inte uppfattas som flummiga. Alla ska veta att de faktiskt bygger på mycket gedigen vetenskapsbaserad kunskap.
Fokus på stress
Resultaten från Euroaction ska först presenteras i en vetenskaplig tidskrift, annars blir det svårt för Joep Perk att övertyga sina kollegor. Nästa steg är att tillsammans med den svenska kardiologföreningen titta på vilka delar av Euroaction man kan ta över och hur eftervården kan moderniseras.
– Vi får se vilka svenska erfarenheter vi kan bygga in så att den svenska varianten blir bättre än Euroaction. Både Svensk förening för allmänmedicin och Svensk kardiologförening kommer att titta på resultaten och se om vi behöver ändra våra rekommendationer gentemot våra kollegor. Så småningom kan de behöva byggas in i socialstyrelsens riktlinjer. I Euroaction fanns inget fokus på stress. Där måste vi vara tydligare. För västeuropeiska kvinnor är rökning och stress de viktigaste riskfaktorerna för att få hjärtinfarkt.
Bättre intervention
Generellt tycker Joep Perk att behandlingen för högt blodtryck och höga blodfettsvärden skulle kunna göras bättre i Sverige, även om behandlingsinsatserna här är bättre än i de flesta europeiska länder.
– Även den svenska eftervården står sig väldigt bra i en europeisk jämförelse och är snudd på ledande. I till exempel Spanien får bara 2% av de patienter som överlevt en hjärtinfarkt någon eftervård. Så skillnaderna inom Europa är mycket stora. Grovt räknat får bara en av fem patienter i Västeuropa den eftervård som man vet är effektiv. I Sverige har varje sjukhus sin egen eftervårdsmodell.
Obehagligt isberg
Joep Perk poängterar att kardiologin har ändrats jämfört med hur det var för ett par decennier sedan. Den klassiska bilden med stora hjärtinfarkter, intensivvård och svårt sjuka patienter som fanns på 1980-talet, är inte så vanlig längre. Läkarna har blivit duktiga på att tidigt hitta riskgrupper och att operativt förbättra deras situation så att den stora hjärtinfarkten inte inträffar.
– Men vår eftervård är lite väl mycket anpassad till den gamla kardiologin. Numera är det allt fler patienter som knappt märker av sin hjärtinfarkt, de tror att de är botade och fattar inte att de befinner sig på toppen av ett väldigt obehagligt isberg. Det finns en tilltro till att teknisk apparatur och läkemedel ställer allt till rätta och att livsstilen inte är så viktigt längre, att nästa gång fixar sjukvården det igen.
Bibehålla nya livsstilen
I Euroactions öppenvårdsdel identifierades med relativt enkla metoder de människor som löper risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Behandlingsresultaten för dem var ungefär samma som för sjukhusens hjärtpatienter. Därför bör primärvården försöka att tidigt hitta människor i riskzonen och sätta in åtgärder. Enligt Joep Perk börjar allt fler distriktsläkare i Sverige inse att man måste lägga lite mer krut på att förebygga och informera istället för att vänta tills det är för sent.
I Kalmar läns landsting, där Joep Perk är verksam, pågår ett mycket intressant förändringsarbete inom primärvården. Joep Perk arbetar 25% av sin tid med att bidra till uppbyggnaden av livsstilsmottagningar på var och en av länets 26 vårdcentraler. Efter hand kvalitetscertifieras vårdcentralerna och döps om till hälsocentraler.
Kalmarmodellen står på fyra ben:
- Distriktsläkaren ska vara bra på att hitta de människor som är på väg mot en tidig åderförkalkning och som därför behöver vård.
- Distriktsläkaren ska vara duktig på att motivera patienterna till att förändra sin livsstil.
- På varje vårdcentral finns en hälsokoordinator, en sjuksköterska, som tränats i livsstilsfrågor och som tar ett samlat grepp på dessa. Efter remiss från distriktsläkare arbetar hon ett halvt år med patienten för att få henne eller honom att ändra sin livsstil.
- Hälsokoordinatorn hjälper patienten att hitta rätt forum för fortsatta aktiviteter som hjälper henne eller honom att bibehålla och utveckla den förändrade livsstilen, till exempel idrottsföreningar, Friskis & Svettis och studieförbund.
Modellen fungerar
För att testa modellen genomfördes ett projekt på 13 av de 26 vårdcentralerna. Hittills fungerar sex utifrån modellen. I en tidig utvärdering av dessa kunde man se att hälften av de patienter som var på väg att utveckla diabetes bröt denna utveckling. Skäl nog för att införa detta på samtliga vårdcentraler, menar Joep Perk.
– Det finns en fantastisk entusiasm bland distriktsläkarna och deras medarbetare för detta arbetssätt, säger han. Modellen är utarbetad inom primärvården och vi har hjälpt till att renodla den. Det här sättet att arbeta på ger mig som hjärtläkare helt andra möjligheter att skicka mina patienter till vårdcentralen och genom detta arbetssätt får den europeiska modellen den extremt nödvändiga förlängning som den behöver. Jag tror Kalmarmodellen på sikt är bättre än Euroactionmodellen. Den verkar fungera märkvärdigt bra, både utifrån vårdens och utifrån patientens perspektiv.
Onödiga infarkter
Joep Perk behöver två år till för att få ut arbetssättet till varje vårdcentral och därefter ska man kunna visa resultat. Men redan nu har Kalmarmodellen väckt stort intresse från olika håll.
För tre år sedan gjorde ESC en ansats till att intressera EU:s ministerråd för det faktum att hjärt-kärlsjukdomar är och förblir den största orsaken till förtida död i Europa. Den kunskapen bör tillämpas i politiska beslut. Vid ett ministerrådsmöte i Luxenburg 2005 förband sig samtliga socialministrar att satsa mycket mer på förebyggande hjärtsjukvård i medlemsländerna.
– 70–80% av hjärtinfarkter är livsstilsrelaterade och fullständigt onödiga, säger Joep Perk.
Läs även: artikeln om Halmstad i Forum nr 2-07