I ”Historier från Färs” berättar Fritiof Nilsson Piraten om den enögde slaktaren Hans Immanuel Klerk, som vid en tidig morgonslakt, där berörda parter tagit något för många supar, i vredesmod knivskar sin son så svårligen att han fann för gott att fly hemmet. Klerk forskade inte i vart sonen tagit vägen, men ryktet spreds att sonen skulle vara i Amerika, något som slutligen bekräftades av en hemvändande svenskamerikan som en tid arbetat samman med honom i Chicago. Klerk råkade träffa emigranten vid en lösöresaktion och sporde om det var mycket långt till Amerika. Han fick till svar att det var det – mycket längre än man tänkte sig. Att så är fallet, även med dagens transportmedel, är något som jag personligen kan bekräfta. Resan från Kastrup till O´Hare var mycket lång, mycket längre än man tänkt sig. Men resan var mödan värd, ty i Chicago avhölls American Heart Associations (AHA) årliga kongress i McCormick Place, och där serverades åtskillig intressant information.
Arrangörerna av AHA hälsade alla välkomna, speciellt deltagare från utlandet. Det kändes värmande, då vi möttes av ett kallt Chicago, som gjorde skäl för sitt namn ”the windy city” i så hög grad att flygplatsen O´Hare tillfälligt fick stängas på grund av ett åskväder med svåra vindar och regn. Vårt plan fick mellanlanda i Milwaukee och vänta ut ovädret.
Hypotermi efter hjärtstopp
Det var därför på sin plats att en tidig session behandlade olika hjälpmedel att minska hjärnskada efter hjärtstopp. Avgörande för ett gynnsamt resultat både för överlevnad och minimering av hjärnskada är ett snabbt ingripande av personal och lekmän som utför hjärt-lungräddning på ett korrekt sätt och som kontinuerligt håller sina kunskaper uppdaterade i träningskurser.
Resultaten kan också förbättras genom att kroppen och framför allt hjärnan, som är det för syrebrist mest känsliga organet, kyls ner. Idén är inte ny; Hippokrates packade ner sina patienter i snö och hyportermi var en tidig metod för thoraxkirurger att kunna operera på öppet hjärta: avstängningen av blodcirkulationen under kortare tid gjorde det möjligt att till exempel sluta en förmaksseptumdefekt eller öppna en pulmonalisstenos. Problemet för hjärtstoppspatienter är att få ner temperaturen tillräckligt snabbt och till optimal nivå och duration. En viktig nyhet var en japansk rapport som redovisade ett vårdprogram som använde både perkutan extrakorporeal cirkulation och hypotermi. Dr Nagao från Tokyo redovisade en fyrdubbling av antalet neurologiskt återställda till 15%. Debatten om hypotermi efter hjärtstopp kommer att fortsätta. Stora studier pågår, bland annat i Sverige.
Elefanten i hörnet
AHA presidenten R J Gibbons hade betitlat sin presentation vid öppningsceremonin: ”Leading the Elephant out of the Corner – the Future of Health Care”. Han tog upp ett antal ämnen som för en svensk kändes mycket ”hemmavid”. Han påpekade att Medicare/Medicaid tar 20,8% av den federala budgeten i USA. Han citerade den engelska hälsovårdsministern som konstaterade att alla de extra miljarder som beviljats haft liten effekt på hälsotillståndet. Han påpekade att under de kommande 25 åren kommer antalet amerikaner över 65 år att fördubblas. Dr Gibbons presenterade en hel rad med förslag för att komma tillrätta med problemen. Genomgripande åtgärder blir nödvändiga och smärtsamma för alla parter. Problemen måste diskuteras offentligt, och det kommer att ta tid. Elefanten måste ut ur hörnet.
Heart Insight
En av de hälsofrämjande åtgärder som dr Gibbons föreslog var att förbättra patienternas utbildning rörande sin sjukdom, och att öka det individuella hälsomedvetandet. Detta är ju inget nytt, men resultaten har varit nedslående. Därför har man tagit ett nytt grepp och introducerat en ny patienttidskrift, ”Heart Insight”, som vänder sig till hjärtpatienter, deras familjer och vårdpersonal. Den har siktet inställt på omhändertagande och förebyggande av hjärt-kärlsjukdom.
”Heart Insight” skall komma ut fyra gånger per år med början i februari 2007. Den kommer att distribueras gratis till kardiologmottagningar och hälsovårdsinrättningar. Varje nummer kommer att vara fylld med praktiska råd men också information om viktiga nyheter som kan påverka patientens behandling samt den senaste versionen av AHA:s riktlinjer och rekommendationer för att förebygga hjärt-kärlsjukdom. Något för svenska föreningar i samarbete att ta efter? Tidskriften är naturligtvis bara en del i det större program som dr Gibbons stakade ut. Han påpekade också de stora skillnaderna i resultat, antal ingrepp och diagnostiska undersökningar som finns mellan olika delar av USA.
Ateroskleros – en pediatrisk sjukdom?
Ökad patientkunskap kan bidra till en ökad aktivitet hos doktorer – han drog sig inte för att kritisera det egna skrået. Omvänt är många patienter medvetna om problemen men vidtar inga åtgärder. De flesta vet om de nackdelar som övervikt medför men fortsätter att överäta och vill inte inse att övervikt beror på att vi äter för mycket. Jan Morrisson som höll Lewis A. Conner föreläsningen gav som förklaring: feta människor får magra resultat.
Ateroskleros – en pediatrisk sjukdom. Detta till synes paradoxala yttrande hörde jag för första gången för många år sedan av Bertil Hood. Klart är att ateroskleros börjar i tidig ålder, något som påpekades av en AHA-pristagare, GS Berenson, när han i sitt tacktal presenterade några resultat från ”the Bogalusa Heart Study”. S E Nissen rapporterade förekomst av koronar hjärtsjukdom hos 17% av hjärtdonatorer under 20 år och hos 60% i åldersgruppen 30–39 år.
Ateroskleros är också vanligare än man tidigare föreställt sig. Med nya tekniker, framför allt IVUS, intravascular ultrasound, har man visat att ateroskleros kan förekomma i angiografiskt normala koronarkärl. Detta beror på en förskjutning utåt av den externa kärlväggen och kärlens lumen påverkas inte, en så kallad remodeling. Även om blodflödet inte påverkas har det visat sig att dessa områden ofta innehåller vulnerabla plack, som kan rupturera med trombbildning som följd, ofta resulterande i en hjärtinfarkt.
Bekämpa övervikten
Trots nya läkemedel som ger en vad man anser vara optimal LDL-nivå sker en ökning av antalet fall av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom. Det gäller att komma åt denna kvarstående risk. I detta sammanhang diskuterades på kongressen diabetes mellitus med åtföljande förhöjd frekvens av koronarsjukdom. Men framför allt var det övervikt, obesitas, och dess extremvariant, fetma, som framhölls som roten till allt det onda. P Libby poängterade åter att alla fettceller inte är lika. De små insulinkänsliga fettcellerna ansamlas i stussen, medan stora insulinresistenta fettceller ger upphov till bukfetma. Många anser därför att midje-stusskvoten är väl så viktig att hålla koll på som BMI.
Det är framför allt det viscerala fettet, indirekt avspeglat i bukfetma, som visat sig vara ingalunda enbart en upplagringsplats för fett utan ett i högsta grad aktivt endokrint organ. Det utsöndrar ett stort antal substanser som bland annat skulle kunna ligga bakom den inflammatoriska process som för närvarande anses vara den viktigaste mekanismen för uppkomst av ateroskleros, både i sitt tidiga skede och senare för att bidra till att vulnerabla plack rupturerar.
Att bekämpa obesitasepidemin var därför högt prioriterad på preventionslistan. Motivation att gå ner i vikt är nödvändig.
Brist på motivation kan visas på olika sätt. Michael Moore, känd inte minst från den förra presidentvalskampanjen, uppfyller klart kriterierna för övervikt och visades på bild iförd en tröja med texten ”I beat anorexia”. För att stimulera till ökad fysisk aktivitet visade J O´Keefe en bild på en överviktig hund med texten ”If your Dog is Overweight, You Aren´t Getting Enough Exercise”.
Morot slår piska
Rätt form av fysisk träning är viktig. Den ska vara rolig för att lättare få folk med, och få dem att fortsätta. Ett originellt sätt presenterades av R Belardinelli. I denna italienska studie fick en grupp personer med hjärtsvikt dansa vals, en annan grupp fick cykla eller gå på rullande matta. Alla tillhörde NYHA II och III med EF < 40%. Alla undersöktes med arbetsprov och maximal syrekonsumtion, 2 D ultraljud med Doppler samt endotelfunktion. Träningsgruppen övervakades tre gånger per vecka i åtta veckor. Dansgruppen valsade i 21 minuter och växlade mellan långsam (5 minuter) och snabb (3 minuter) vals. Dr Belardinelli påpekade att det gick bra med vilken vals som helst, men ”An der schönen blauen Donau” var mest populär. Preliminära data visade likartade resultat i de båda grupperna, men att valsträningen kan göra att man hellre fortsätter med den fysiska aktiviteten: ”the core problem is compliance”.
Principen att använda inte bara piska utan också morot gällde både fysisk aktivitet och matvanor. J O´Keefe uppmanade således till att öka konsumtionen av nötter, som visserligen är kaloririka, men innehåller nyttiga fettsyror, samt alkohol. Kanhända hade han läst Piratens berättelse om Klerk, ty han poängterade att det skulle vara i måttliga mängder.
Det är intressant att se hur inflammation som orsak till ateroskleros omfattas av så många tongivande forskare. Just nu har obesitas kommit i blickpunkten och man får sig till livs olika mekanismer för hur den endokrint aktiva fettvävnaden skulle kunna orsaka den inflammation som anges ge upphov till ateroskleros. Och likväl finns det magra individer som får hjärtinfarkt.
Vetenskapligt mode
Men modet växlar, inte bara i Paris föreskrifter om hur kvinnan skall vara klädd, utan också inom vetenskapens domäner. Låt mig som exempel ta ett uttalande av den kanadensiska astronomen Donald Fernie: ”Ännu har väl ingen skrivit den slutgiltiga studien över astronomernas flockbeteende, men vissa gånger är vi mest som en flock antiloper som i tät formering och med sänkta nackar beslutsamt dundrar iväg åt ett visst håll över savannen. På en given signal från ledaren svänger vi helt om och dundrar iväg lika beslutsamt åt andra hållet, lika tätt tillsammans i lika stilig formering”.
Vid många entusiastiskt övertygande presentationer får man ibland i åtanke Lev Landau: ”Kosmologer gör sina misstag, men de tvekar aldrig”. Filosofen Popper med sin falsifikationsteori har väl aldrig varit särskilt populär bland forskare som vill nå snabba resultat. Kanske vore hans krav värda att tas på större allvar. Det skall bli intressant att om tio år få se vilken teori för aterosklerosens uppkomst som då är förhärskande.