-Alla parametrar utvecklades i positiv riktning, säger hjärtsköterskan Gunilla Sternheden. Vi lyckades också med kunskapsöverföringen – deltagarna blev mer motiverade att ändra sin livsstil och att vara mer aktiva gentemot sin distriktsläkare.

Gunilla Sternheden och sjukgymnasten Ulla Palmkvist har båda varit med om att bygga upp en väl fungerande hjärtrehabiliteringsvård vid sjukhuset i Halmstad. Erfarenheterna och närvaron av denna var anledning till att Länssjukhuset i Halmstad valdes ut till svenskt forskningssjukhus i Euroaction.

Inför Euroactionstudien bildades ett nytt hjärtrehabiliteringsteam som förutom Gunilla Sternheden och Ulla Palmkvist bestod av ytterligare en sjuksköterska och en dietist. Teamet, som hade tillgång till två kardiologer och en psykolog, stationerades på en Hjärtrehabmottagning i Rehabcentrum-huset.

De viktiga anhöriga

Sjuksköterskans uppgift var att identifiera alla patienter under 80 år som nyinsjuknat i kranskärlssjukdom och erbjuda dem att delta i programmet. De fick dock inte lida av svår hjärtsvikt eller ha några orto­pediska hinder. 141 patienter tackade ja under det år som patientidentifikationen pågick och fick ett första sjuksköterskemöte inom en vecka. Att även nå patientens närmaste var en av huvudtankarna i Euroaction och ses som nödvändigt för att fullt ut lyckas med livsstilsförändring. 88 partners tackade ja till att delta.

Efter inledande samtal med sjuksköterska, sjukgymnast och dietist började patient och partner ett 16 veckor långt interventionsprogram, som innefattade såväl hjärtgympa som hjärtskola. 

Nådde närstående

– Enkäten vid första screeningmötet innebar en strukturerad och mycket peda­gogisk genomgång med många frågor som gav en god bild av patienten och partnern, säger Gunilla Sternheden. Vi ville komma åt den gemensamma livsstilen och tog reda på vilket motivationsstadium patienten befann sig i. Första träffen gav dessutom en bra primärprevention, vi hittade till exempel anhöriga som behövde hjälp med högt blodtryck och höga sockervärden.

Om patienten var kvinna under 65 år eller man under 55 tog sjuksköterskan även reda på om det fanns någon närstående, barn och syskon, som ville vara med i studien. 26 personer tackade ja till detta.

– Patienterna började träna en eller två veckor efter en infarkt eller kranskärlssoperation, berättar Ulla Palmkvist. Typen av gruppträning gav möjlighet till individuella träningsupplägg med successiv stegring av intensiteten.

Målet med träningen var att få deltagarna att orka mer och att påverka riskfaktorer som högt blodtryck, blodfetter, vikt och sockeromsättning. Dessutom var målet att få patienten att vilja fortsätta träna regelbundet på egen hand, helst resten av livet.

Efter det 16 veckor långa interventionsprogrammet hade sjuksköterska, sjukgymnast och dietist nya samtal och tester med patienten och partnern. Hur hade träningen fungerat och vad hade förbättrats? Efter ett års strukturerad uppföljning från start ägde liknande samtal och tester rum.

– Vi hade en intensiv kontakt under de 16 veckorna, säger Gunilla Sternheden. Stödet, att ha någon att vända sig till, betydde oerhört mycket och patienterna och deras partners var mycket motiverade att lära sig leva på ett annat sätt än tidigare.

Bra och tydliga mål

– Det finns en stor potential i att få folk att röra sig mer, sluta röka och äta hälsosammare, och detta måste prägla framtidens hälsoarbete. Men det är svårt med prevention – det tar tid innan resultaten visar sig. Långtidsuppföljning är mycket viktig och det krävs bra vårdkedjor ut i primärvården, säger Ulla Palmkvist och fortsätter:

– Patienterna och deras anhöriga var mycket tacksamma och positiva till programmet och studien som betytt mycket för deras fortsatta liv. Och för oss var det en rolig och lärorik tid. Svårigheterna i studien var att tiden inte räckte till för det myckna arbetet. Det fanns ingen kringpersonal som tog hand om administrativa uppgifter.

Det enskilda samtalet, en teaminsats, individuella patientprogram med tydliga mål och utvärderingar samt kontinuitet ut i primärvården, ser Ulla Palmkvist och Gunilla Sternheden som viktigast för att nå resultat. De tycker inte att målen i de europeiska riktlinjerna är för hårt satta. Och de uppfattar distriktsläkarna som nöjda med att det finns tydliga mål. Kunskaperna finns om att det krävs livsstilsförändringar och medicinering för att nå målen.

Efterlyser klargörande

– Men målen kräver pedagogiskt finlir, säger Gunilla Sternheden. Och man får inte fokusera för mycket eller bli för fixerad vid ett värde, varken som läkare eller patient.

Både Ulla Palmkvist och Gunilla Sternheden tycker att Euroactionmodellen är bra och enkel att genomföra och önskar att de kunde fortsätta arbeta efter den på en något modifierad nivå. Efter att Euroactionstudien avslutats i november 2005, består Hjärtrehabiliteringen vid Länssjukhuset i Halmstad av Hjärtskolan och sjukgymnastik med värdering av fysisk aktivitet samt träning med bland annat stationsträning. Sköterskemottagningen finns kvar men har minskat i omfattning.

– Resultaten av Euroaction har inte riktigt nått ut och det är oklart hur vi ska jobba med hjärtrehab i fortsättningen, säger Gunilla Sternheden. Sjukhuset har än så länge inte bestämt sig för hur resultaten ska utnyttjas. Det sker en fortlöpande diskussion mellan sjukhus och primärvård om hur hjärtrehabilitering och hjärtprevention ska se ut. Det måste klargöras vem som ska göra vad och var sjuksköterskeinsatsen ska äga rum.

Optimalt med hjärthälsoteam

Hon tycker att samarbetet med primärvården i stort sett fungerar. För många patienter räcker insatserna på sjukhuset och de tar ingen kontakt med sin vårdcentral om de mår bra. Men patienterna säger sig sakna kontinuitet i läkarkontakten med primärvården. Det finns ingen som kontinuerligt håller i livsstilsuppföljning och som regelbundet kontrollerar blodtryck och lipider.

– Det optimala skulle vara små hjärthälsoteam på en del vårdcentraler, säger Ulla Palmkvist. Var och en måste ta ansvar för sin hälsa på ett bättre sätt än tidigare och vara aktiv i förhållande till primärvården. Vårdresurserna kommer inte att räcka i framtiden.

De 26 barn och syskon som deltog i studien släpptes lite vind för våg under studien. Tanken var att de skulle uppsöka primärvården för att göra vissa kontroller men en del togs inte emot utifrån att de var friska.

– Men öppenvården ska ju arbeta preventivt, säger Ulla Palmkvist.
Både hon och Gunilla Sternheden har lång erfarenhet av hjärtsjukvård och de betonar att det krävs mycket erfarenhet och kunskap för att arbeta med hjärtrehabilitering. Sedan Euroactionstudien avslutats, har de informerat om resultaten i ett flertal olika sammanhang.

Sprida erfarenhet

Genom utbildningsdagar och regelbundna träffar skulle de kunna implementera erfarenheterna av Euroaction i primärvården och bidra till att en bra och gemensam policy arbetas fram. Det är viktigt för trovärdigheten att patienterna får höra samma sak i primärvården som på sjukhuset. Idag finns olika förhållningssätt och det görs olika bedömningar. Därför är gemensamma riktlinjer bra för att nå samstämmighet.

– Sjukvårdsorganisationen måste ut­nyttja distriktssköterskor och distrikts­sjukgymnaster bättre och inte fokusera så mycket på doktorn när det gäller livsstilsförändringar, säger Gunilla Sternheden.

Fler beteendevetare

– Euraction var inte ett läkarprojekt, säger Ulla Palmkvist. Det handlade om att genom motiverande samtal, individuellt anpassad träning, tydliga mål och långtidsuppföljning få patienten med partner att förändra sin livsstil.
Flera av de patienter och deras anhöriga som teamet mötte befann sig i kris och behövde hjälp för att hantera detta. Därför är tillgången till psykolog väldigt viktig vid hjärtrehabilitering.

– Det borde finnas fler beteende­vetare inom vården, säger Gunilla Stern­­heden.

Euroaction i praktiken

Screeningmöten:

Sjuksköterskan: 

Vid det första screeningmötet med patienten och den anhörige informerade sjuksköterskan om studien och de olika målvärden som eftersträvas. Patienten fick en personlig journal med plats att själv föra noteringar kring riktlinjerna. Sköterskan gjorde en risk- och friskfaktoranalys, tog blodtryck och prover; lipider och glukosbelastningar. Rökning diskuterades och grad av nikotinberoende mättes.Om behov fanns, slussade sjuksköterskan vidare till rökslutargrupper inom primärvården.

Sjuksköterskan kontrollerade även medicineringen liksom att patienten verkligen tog sin medicin. En enkät om välbefinnande visade hur patienten mådde psykiskt och de som behövde hjälp fick tid hos psykolog.

Sjukgymnasten: 

Sjukgymnasten kartlade vid sitt första screeningmöte hur mycket patient och partner rörde sig, både i vardagen och som planerad motion. Båda fick också bära stegräknare under en vecka och fylla i antal steg per dag. Ett ”shuttle walk test” gav underlag för den fysiska prestationsförmågan. Med hjälp av olika formulär kartlade sjukgymnasten förutsättningar och attityder till fysisk aktivitet och gjorde även en kardiell riskbedömning för deltagandet i programmet.

Dietisten:

Dietisten hade ett första möte för att pedagogiskt kartlägga matvanor, informera om matens betydelse för hälsan, mäta BMI och midjemått och introducera en veckas matdagbok.

Träningsprogram:

Efter screeningsamtalen kunde patient och partner börja i träningsprogrammet, en eller två gånger per vecka. Gruppstorleken varierade mellan fem och 25 personer per gång och varje pass var 1,5 timme långt. Vid varje träningstillfälle mättes blodtryck och midjemått och sjuksköterskan och sjukgymnasten förhörde sig om hälsoläget och hur träningen i hemmet fungerade.

En timma fysisk träning bestod av en strukturerad uppvärmning innan stationsträningsprogrammet tog vid. I mitten av gymnastiksalen fanns fem stationer med styrketräningsaktiviteter som gav mindre puls (rörelser med hantlar och theraband) och längs kanterna fem stationer med aktiviteter som ökade pulsen (till exempel step-bräda och shuttlewalk). Deltagarna gjorde tre varv med en minut på varje station vilket gav omväxlande intensiv aktivitet och återhämtning. Programmet stegrades individuellt genom att ett flertal stationer med högre puls genomfördes i ett sträck.

Hjärtskola:

I det 16 veckor långa interventionsprogrammet ingick även en hjärtskola omfattande sju träffar. Varje träff inleddes med lättgympa och avspänning som följdes av en interaktiv föreläsning med olika tema: 

• Kranskärlssjukdom 
  
• Frisk – och riskfaktorer 
  
• Hjärtvänlig mat 
  
• Nyttan av motion 
  
• Att förstå hjärtmedicinering 
  
• Psykologiska konsekvenser
  
• Hjärt-Lungsjukas lokalförening.