Cost-of-illnesstudier
De samhällsekonomiska kostnaderna för en sjukdom (cost-of-illness) omfattar dels direkta kostnader, som har med själva vården att göra, dels indirekta kostnader, som avspeglar kostnader för produktionsbortfall till följd av sjukdom.
Under senare år har det presenterats ett antal hälsoekonomiska studier som har kartlagt samhällets kostnader för olika sjukdomar. I en kostnadsberäkning med detta breda perspektiv skall alla kostnader som påverkar någon del av samhället räknas med.
Det finns olika metoder för att beräkna sjukdomars samhällskostnader. Den vanligaste är en så kallad top-downmetod, där man utnyttjar diagnosrelaterade data i databaser. För att få fram en kostnad per individ, divideras slutsumman med antalet patienter. En fördel med denna metod är att den är relativt enkel att genomföra, inte minst i Sverige där det finns bra databaser och register. Man riskerar dock att underskatta kostnaderna, eftersom inte alla typer av kostnader går att fånga upp via register. För att få fram mer detaljerad information, till exempel undersöka vad det är som avgör om kostnaden för en viss grupp av patienter är högre än för en annan, räcker det inte heller att använda denna metod.
Då används istället en så kallad bottom-upmetod. Där studeras ett antal patienters resurskonsumtion antingen via patientbaserade register eller intervjuer/enkäter angående resursutnyttjande, sjukfrånvaro, läkemedelsanvändning etcetera. Väljer man att följa patienterna via register, missar man – liksom vid top-downstudier – vissa kostnadsuppgifter som inte finns registrerade, bland annat korttidsfrånvaro från arbetet, hemhjälp och receptfria läkemedel. Det är inte heller säkert att ett läkarbesök registreras under den sjukdomsdiagnos man vill studera i de fall patienten söker för flera olika sjukdomar samtidigt. Då riskeras en underskattning av kostnaderna för sjukdomen.
Denna risk minskas om datainsamlingen genomförs via enkäter eller intervjuer med patienterna. Med denna metod kan även de intangibla kostnaderna fångas upp – det vill säga kostnader utan något monetärt värde, till exempel smärta och minskad livskvalitet. Problemet med glömska kan kommas runt genom att ge patienterna en dagbok att fylla i och sedan ta fram vid intervjutillfället. De kan också kontaktas vid upprepade tillfällen. Den största fördelen med denna metod är att man kan få mycket detaljerad information om sjukdomskostnaderna, vilket är nödvändig kunskap för att påverka dem i framtiden. En nackdel med metoden är att den är mycket resurskrävande, och få studier görs därför på detta sätt. En nackdel med båda typerna av bottom-upstudier är att för att få fram den totala kostnaden för samhället, måste man multiplicera siffrorna på individnivå med siffror på sjukdomsprevalens, och den totala summan blir då ganska osäker.
Vad kostar astma och KOL i Sverige?
Studierna i Sven-Arne Janssons avhandling är gjorda efter den senare principen, eftersom detaljerad information om kostnaderna för astma och KOL helt saknades i Sverige, men efterfrågades. Patienter från OLIN-studerna i Norrbotten med astma respektive KOL blev tillfrågade om sin resurskonsumtion under ett år. OLIN-projektet (the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden) startades 1985 med ett antal stora populationsbaserade studier på KOL och typ-1- allergi. Idag pågår longitudinella studier av ett antal kohorter med totalt 50000 barn, vuxna och äldre personer.
I astmastudien samlades data in retrospektivt för ett år, vilket kan ha lett till vissa underskattningar på grund av glömska. I KOL-studien användes därför dagböcker, och intervjuerna genomfördes fyra gånger för varje patient (för tre månader tillbaka). Patienterna kallades även till ett besök för att mäta lungfunktion och svara på livskvalitetsfrågor.
För patienter med astma var genomsnittskostnaden per patient och år knappt 16000 kronor. Nästan 70% av kostnaderna berodde på förtidspension och tillfällig sjukfrånvaro från arbetet. Övriga kostnader var läkemedel (18%), läkarbesök (8%) och sjukhusinläggningar (5%).
Patienterna var indelade i 3 ålderskategorier (25–26 år, 40–41 år och 55–56 år) och två svårighetsgrader av astma (mild intermittent och persistent). Det fanns patienter med båda typer av astma representerade i alla åldersgrupperna, även om andelen med persistent astma steg med åldern. Kostnaderna steg med ålder och allvarlighetsgrad av sjukdomen, där den högsta åldersgruppen hade 12 gånger så höga kostnader som de andra grupperna och de med persistent astma hade 12 gånger så höga kostnader som de intermittenta.
Kostnaden per patient med KOL var något lägre; cirka 13400 kronor per år, varav drygt 40% var sjukvårdskostnader och knappt 60% produktionsbortfall. Andelen av kostnaderna som beror på produktionsbortfall är lägre för KOL än astma, eftersom patienterna är äldre och ofta ålderspensionärer. Nästan hela denna kostnad (90%) bestod av förtidspensioner. De största sjukvårdskostnaderna var läkemedel och sjukhusinläggningar, som stod för cirka 17 respektive 16% av de totala kostnaderna.
KOL-patienterna delades in i allvarlighetsgrad enligt British Thoracic Societys guidelines. Kostnaden påverkades i hög grad av sjukdomens allvarlighetsgrad; Patienter med allvarlig KOL hade 13 gånger så höga kostnader som de med mild, och kostade drygt 100000 kronor per år. Detta innebär att de 4% av patienterna som har allvarlig KOL stod för ungefär lika stor del av kostnaderna totalt sett som de med mild sjukdom (84% av patienterna), nämligen 30%, medan de 12% med medelsvår sjukdom stod för cirka 40% av de totala kostnaderna. Exacerbationerna stod för cirka 40% av de totala kostnaderna för KOL, och merparten av dessa kostnader (67%) stod sjukhusinläggningarna för. (Figur 3).
Givet att sjukdomarnas prevalens i Norrbotten är jämförbar med den i övriga Sverige, skulle den sammanlagda kostnaden för det svenska samhället ligga på 6 och 9 miljarder kronor för astma respektive KOL. Astma och KOL kostar således det svenska samhället uppskattningsvis nära 15 miljarder kronor varje år. En viss försiktighet måste dock iakttas, åtminstone vad gäller kostnaderna för sjukpension, eftersom dessa tenderar att öka i områden med hög arbetslöshet.
Vad kan vi lära av detta?
Både astma och KOL kostar mycket för samhället. Kostnaderna har ett starkt samband med sjukdomarnas allvarlighetsgrad. Svårt sjuka patienter innebär höga kostnader både för dem själva, sjukvården och samhället, och det är därför viktigt – ur alla perspektiv – att patienterna får en korrekt diagnos och adekvat behandling i god tid. Särskilt för KOL-patienter är det också mycket viktigt att sluta röka för att bromsa sjukdomsutvecklingen. En stor del av kostnaderna för KOL beror på sjukhusinläggningar i samband med exacerbationer, och det är därför angeläget, inte bara ur ett hälsoperspektiv utan också ur ett kostnadsperspektiv att förebygga dessa.
Ekonomiska uppföljningar av sjukvård ger ofta en annan förståelse av hur ändamålsenliga vissa insatser är. Utifrån de resultat som Sven-Arne Janssons avhandling visar borde det enda rimliga vara att öka sjukvårdens resurser för behandling för att på så sätt minska ohälsan och förbättra den totala samhällsekonomin.
Läs även: Hans metodik avslöjade prislappen