Många teman kändes igen från tidigare kongresser, men tolkningen av nya fynd var ny och betydelsen av dessa för behandlingen av patienter blev annorlunda. Jan Wirén skriver i sin bok Bon Jour att "invärtesmedicinen kräver att man kan väldigt mycket, men man ska tro på det med tvekan". Senare har han fått stöd för detta av en vis Simrishamnskirurg som sa att "jag brukar försöka lägga på minnet de sanningar som står sig över två Läkarstämmor. Det är inte särskilt krävande".
Ojämlik hälsa och vård
Kongressen öppnades av AHA:s president Daniel W. Jones. I sitt inledningstal, betitlat "Delivering the Promise: Progress, Challenges, Opportunities", tog han upp vad han betraktade som det största hälsoproblemet i USA, nämligen geografiska, socioekonomiska och etniska skillnader i hälsa, sjuklighet och död. Afroamerikaner, som är den officiella termen för närvarande, har en högre frekvens av hypertoni och andra kardiovaskulära sjukdomar än till exempel vita. Han betonade vikten av forskning för att minska dessa skillnader och citerade Martin Luther King, som framhållit att av alla former av ojämlikhet så är den värsta den som finns i hälso- och sjukvård. Minskning av dessa skillnader ville Dr Jones göra till en nyckelfråga, och han underströk betydelsen av prevention. Kanske var det inte en tillfällighet att Bill Cosby, tidigare mest känd som komiker, samma kväll uppträdde i CNN:s Larry Kings intervjuprogram tillsammans med sin medförfattare, psykiater från Boston, för att diskutera deras bok "Wake Up", som tar upp skillnaderna mellan svarta och vita i USA.
I sin Lewis A. Conner Memorial Lecture tog professor Sir Michael Marmot – han hade nyligen blivit adlad för sina vetenskapliga insatser – också upp dessa skillnader, men i ett vidare perspektiv, i sin föreläsning "Inequalities in Cardiovascular Disease – the Global Challenge". Marmot har aktivt bidragit i den stora engelska Whitehallstudien, där man fann en god korrelation mellan social status och dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar. Han presenterade liknande fynd från Sverige och Sydkorea. I en bild visade han hur dödligheten i koronar hjärtsjukdom var hög bland fattiga i Glasgow, följt av minskande siffror i Indien, Mexiko, Polen med flera länder, för att vara lägst hos de välbeställda i Glasgow.
År 1970 var förväntad livslängd lika låg i Sydasien som i Afrika söder om Sahara. 30 år senare hade livslängden ökat avsevärt i Sydasien under det att den kvarstod oförändrad i Afrika.
Att social framgång är av betydelse, hävdade Sir Michael, framgår av att skådespelare/skådespelerskor, som fått den attraktiva Oscarutmärkelsen, levde i genomsnitt 4 år längre än sina medspelare som inte fått någon Oscar.
Marmot tog upp olika riskfaktorer/markörer, som kunde ligga bakom de skillnader som han redogjorde för. Selektionsfaktorer ansåg han inte kunde förklara fynden. Han uppehöll sig vid bland annat obesitas, övervikt och fetma, som är korrelerat till koronar hjärtsjukdom, (CHD). Men han ville gå ett steg längre i preventionsprogrammet: om nu obesitas orsakar CHD, vad är då orsaken till obesitas? "Which are the causes of the causes?" Han avslutade med att "Health equity is a matter of social justice".
Stamcellsterapi vid hjärtsjukdom
Stamcellsterapi, detta kontroversiella ämne, ägnades åtskillig uppmärksamhet, ity att "The 2007 International Congress on Stem Cells and Myocardial Regeneration" avhölls samtidigt med AHA:s kongress.
Idén med stamcellsterapi för hjärtsjukdom uppkom för ungefär 15 år sedan på basis av resultat från djurexperiment. Sedan dess har jakten efter den "perfekta stamcellen" pågått. Det finns nämligen många olika typer av stamceller. Så kallade "adult progenitor cells", som finns i alla vävnadstyper, är de som oftast används i hjärtsammanhang och då främst myoblaster från skelettmuskel samt stamceller från benmärgen.
Dr W. Robb MacLellan rapporterade att i den största undersökningen hittills, som omfattar 204 patienter, sågs en förbättring efter akut hjärtinfarkt i form av en minskad mängd av hjärthändelser, när man använde stamceller från benmärg. Denna metod kräver dock stora mängder benmärg. Man har därför provat andra metoder, till exempel att intravenöst ge mesenkymceller som samlats från olika givare.
Den kanske mest kontroversiella frågan är om stamceller regenererar hjärtat. Mindre än 1% av stamcellerna fastnar och av denna procentandel är det bara en liten andel som ser ut som kardiomyocyter. Man diskuterade att nyttan av stamceller kan bero på andra faktorer, till exempel antiinflammatoriska och antiapoptotiska egenskaper, eller kanske mest sannolikt angiogena möjligheter.
Stamcellsforskningen befinner sig ännu på experimentstadiet, men inte minst möjligheten till angiogenes, att bilda nya blodkärl i ett skadat hjärta, är intressant. Detta kanske kan bidra till ett ökat intresse för betydelsen av kollateralnybildning i myokardiet, vilket är en viktig mekanism för att kompensera för minskat blodflöde i aterosklerotiskt förträngda koronarkärl, men som helt kommit i skymundan i diskussionen under senare år.
Nya grepp för blodtryckskontroll
Dr Darwin Labarthe inledde denna session med att påpeka att visserligen hade målblodtrycket minskat från under 160/95 år 1960 till under 140/90 mm Hg år 2000, och visserligen hade uppnått målblodtryck förbättrats men var fortfarande, trots intensiv information till läkarkåren, långt ifrån tillfredsställande. Han lät något uppgiven och ansåg att det var viktigt att snabbt satsa på att förebygga hypertoni, eftersom blodtryckskontroll visat sig vara otillräckligt.
Dr Laura P. Svetkey redogjorde för hur hon tänkte sig detta preventionsprogram. Det omfattade förändringar i livsstil genom bland annat att ändra kosten till att omfatta minskning av fettintaget, särskilt mättat fett, och istället öka intaget av omättat fett, öka proteinintaget liksom frukt och grönsaker, fisk och mörk choklad, som visat sig kunna sänka blodtrycket. Hon betonade att det gällde mörk choklad och inte ljusa chokladpraliner med många onyttiga ingredienser. Vidare minskning av salthalten i kosten. Här har USA länge varit aktivt och även i Sverige har på sistone rekommendationer för saltminskning lanserats; merparten salt kommer via färdigmat.
Viktminskning påverkar blodtrycket. I en metaanalys fann man att 1 kg lägre kroppsvikt medför en sänkning av det systoliska blodtrycket med 1 mm Hg. Även liten blodtryckssänkning medför en minskad risk för slaganfall och andra hjärtkärlkomplikationer.
Hon påpekade att rekommendationer om förändring i livsstil hade sin topp omkring 1990 men nu var på väg ner, varför det fanns anledning att åter aktualisera dem. Hon ansåg att drygt hälften av kardiovaskulära händelser kunde förhindras genom livsstilsförändringar.
Ett speciellt problem utgöres av resistent hypertoni, något som dr George Bakris definierade som ett otillfredsställande högt blodtryck trots optimal behandling med mer än ett preparat. De vanligaste orsakerna till resistent hypertoni är enligt dr Bakris felaktig livsstil, särskilt betonade han ett för högt saltintag, övervikt, sömnapné, kronisk njursjukdom samt, inte minst viktigt, annan samtidig medicinering, särskilt NSAID preparat.
BMI eller midjemått?
Ett vanligt mått på övervikt är BMI, således vikt i kg dividerat med kroppslängd i meter i kvadrat. En nackdel med BMI är att den inte tar hänsyn till om hög vikt beror på ökad mängd muskler eller fett. Därför har många förespråkat att använda midjemåttet, eller waist circumference (WC). Att detta dock inte är helt okomplicerat påpekades av dr Jean-Pierre Despres, som visade en bild på "the mother of waist circumference", en bild tagen från sidan av en stående höggravid kvinna, som visade sig vara hans hustru. Nästa bild visade två glada föräldrar, så glada att pappa föredragshållaren glömde tala om hur mycket WC hade minskat efter partus.
En annan svårighet är att det inte föreligger allmänt accepterade övre gränsvärden, även om 102 cm för män och 88 cm för kvinnor ofta anges, eller hur man ska mäta midjemåttet. I Europa mäter man det oftast mitt emellan nedre revbenskanten och övre höftbenskammen, crista iliaca, medan man i USA använder crista iliaca som riktmärke. På vissa håll använder man minsta midjemåttet eller måttet erhållet vid naveln. Att det senare kan innebära svårigheter är uppenbart för alla som haft en patient med rejäl hängbuk – och det har ju alla läkare sett.
Detta är bakgrunden till att man tillsatte en "International Panel on Waist Circumference Measurement". Avsikten är att standardisera mätningen för att undvika en störningsfaktor vid jämförelse mellan olika studier samt att få ett enhetligt mått vid prediktering av kardiovaskulär sjukdom och mortalitet, diabetes och andra sjukdomstillstånd.
En orsak till att man är intresserad av midjemåttet är att det ofta ger en god uppfattning om det viscerala (intraabdominella) fettet, som har visat sig vara en metaboliskt mycket aktiv vävnad och ingalunda enbart en plats för fettlagring.
Hjärta och hjärna
Att man kan dö av sorg är ett nästan allmänt accepterat faktum. Att man kan dö av glädje är kanske mindre väl känt. Den amerikanske forskaren Engel beskriver en golfspelare som föll ner död när han gratulerades till sitt första hole-in-one. Och Chilon, en av Greklands sju vise, dog av glädje när han gratulerade sin son som vunnit de olympiska spelen.
I en session betitlad "The Link Between Heart Disease and Emotions" försökte dr Nancy T. Artinian reda ut vilka faktorer som kan spela in. Känslor kan påverka hjärtat både genom biologiska faktorer och beteendemönster.
Hon presenterade en noggrann översikt, och av biologiska faktorer framhöll hon den ökning som ses i aktivitet av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln och som ingick i bland annat "Heart and Soul Study". Vidare ändrad kardiell autonom funktion, samt inflammatoriska processer. Det har visat sig att depression är förenad med en ökning av inflammatoriska markörer som IL-6 och CRP. Intressant är att statiner medför en minskning av CRP-koncentrationen hos depressiva patienter även om alla studier inte är samstämmiga. Protrombotiska processer påverkas och endoteldysfunktion uppträder, även om det också här föreligger motstridiga resultat. Depression är förenad med sänkta plasmanivåer av fleromättade fettsyror av omega-3-typ. Slutligen tog hon upp genetiska determinanter som kan vara av viss betydelse även om de biologiska mekanismerna är oklara.
Hon påpekade vidare att hos depressiva patienter kan hälsomönstret påverkas av andra riskfaktorer och – markörer än depressionen i sig. En annan faktor kan vara att depressiva patienter inte tar ordinerad medicin. Vidare saknas ofta socialt stöd, något som visat sig vara förknippat både med depression och med koronar hjärtsjukdom.
Dr Nancy Albert presenterade en lika detaljerad översikt av de kliniska implikationerna och konkluderade att rehabilitering var av värde både efter akut hjärtinfarkt och kranskärlsoperation. Men båda presentatöserna framhöll att grunden för slutsatser var mycket bräcklig och att åtskilligt mer forskning, inte minst i form av kontrollerade undersökningar, behövdes innan definitiva slutsatser kunder dras.
Plötslig död
Definition av plötslig död har varierat, men nu har merparten enats om nontraumatisk död som inträffar inom en timme efter symtomdebut hos individer med eller utan känd hjärtsjukdom. Incidensen av koronar hjärtsjukdom ökar med åldern men proportionen plötslig död är högre hos unga individer. I en gemensam session med AHA och Asian Pacific Society of Cardiology framhöll dr Yash Lokhandwala att prevalensen av plötslig död är högre i Asien än i Väst liksom antalet unga hjärtinfarkter. Han avslutade sin presentation med "är inte plötslig död ett skönt sätt att lämna detta jordeliv", vilket starkt kontrasterade mot dr Hideo Mitamuras siffror på försäljning av automatiska defibrillatorer i Japan som tiodubblats från 3607 år 2002 till 35170 år 2006. De har även placerats i japanska tempel!
Mitamura påpekade betydelsen av att lekmän har tillgång till automatiska defibrillatorer. Det ökar överlevnaden. De bör installeras vid varje "coca vending machine". I en akutsituation är mobiltelefon utrustad med GPS-system värdefull för att orientera ambulanspersonal. Han propagerade för att fler defibrillatorer skall kunna användas av lekmän – de räddade två liv i Tokyo Marathon – något som inte är tillåtet i USA där bara specialutbildad personal får använda dem – och en dog i New York Marathon.
Kanske kommer inställningen i USA att ändras efter en rapport, som presenterades av dr Myron Weisfeldt. Det var en 1-årsstudie som täckte 11 urbana och suburbana områden i USA och Kanada med en population på 20 miljoner invånare och ingick i ROC (Resuscitation Outcomes Consortium). Lekmannainsatser (random bystanders) med automatisk defibrillator resulterade i en överlevnad på 33% som är jämförbar med de 30% som uppnås när akutpersonal ser ett hjärtstillestånd och defibrillerar.
Idrott och plötslig död
Plötslig död i idrottssammanhang har fått ökad aktualitet inte minst i förberedelserna inför de Olympiska Spelen i Beijing. Men man hade förberett sig redan tidigare.
Även om traumatiska skador i fotboll (soccer) ligger i samma storleksordning som för andra idrotter så har fotboll den högsta frekvensen av plötslig död, följd av basketboll. Jiri Dvorak från FIFA visade hur vanligt fotbollsspel var: i Frankrike spelas 38000 matcher varje weekend. Han påpekade också vikten av att uppehålla konditionen genom regelbundet fotbollsspel några gånger per vecka. Och han redogjorde för de noggranna förberedelserna inför FIFA World Cup 2006, där man för elitspelarna tog fram uppgifter om träning och tävling, medicinsk anamnes, fysikalisk undersökning, EKG, arbetsprov och UKG. Man hittade 13 högst misstänkta eller patologiska fynd bland de 160 undersökta, något som dr Dvorak ansåg berättiga fortsatta kontroller inför tävlingar.
Erik Meijboom gav en bakgrund till Lausanne-rekommendationerna som stadfästes vid ett konsensusmöte i december 2004. Han framhöll att kardiella orsaker låg bakom 90% av nontraumatiska dödsfall hos idrottsmän. Av alla fall av plötslig död inträffade 40% hos idrottare £ 18 år och 35% £ 16 år. En vanlig dödsorsak är hypertrofisk cardiomyopati (HCM) som är vanligare i USA än i Europa. Lausanne-rekommendationerna inkluderar egen anamnes och familjedito via frågeformulär, fysikalisk undersökning med blodtrycksmätning, palpation av perifera pulsar, auskultation, och registrering av stigmata för Marfans syndrom och dessutom 12-avledningsEKG.
Gaetano Thiene från Padova i Italien beskrev den italienska modellen, som är ännu mer omfattande med bland annat ultraljudsundersökning av hjärtat. Denna modell har lett till en markant minskning av plötslig död i idrottssammanhang med en reduktion från 3,5 per miljon invånare år 1980 till 0,5 år 2002.
Förhållandena i USA presenterades av dr Barry Maron som också framhöll att merparten av hastig död hos unga idrottare har kardiovaskulära orsaker, 69%, medan trauma står för 16%, commotio cordis 6% , andra icke kardiovaskulära orsaker 4%, värmeslag 3% och droger 2%. Han påpekade att det redan fanns en frivillig screening, som dock följs mycket olika i olika delstater i USA. Han anförde ett antal faktorer till att man inte kunnat acceptera den italienska modellen, som i Italien är lagligt påbjuden. Ett skäl var kvantitativt – USA är ett stort och Italien ett litet land – men också att USA har så många advokater med risk för stämning på grund av påstådda felaktigheter i genomförande och tolkning av screeningresultaten.
Även om man inte kunde enas om en global praxis så har man förberett sig väl inför OS i Beijing med defibrillatorer tillgängliga vid alla tävlingar, något som åskådare sannolikt också kommer att ha nytta av. Att ämnet är viktigt, framgick av ett uttalande från en engelsk soccer coach: "Some people think that soccer is a matter of life and death but I think in fact it is much more serious".
Framtida prevention
Ett dominerande inslag på kongressen var att man betonade vikten av preventiva åtgärder. Hit hör ändringar i livsstil, såsom ökad fysisk aktivitet och viktreduktion genom minskat kaloriintag. En föredragshållare citerade Goethe (det är inte ofta man läser honom i engelsk översättning): "Things which matter most must never be at the mercy of things which matter least".
Kanske var några alltför optimistiska. Det gäller att få genomslag för sina idéer på populationsbasis, vilket inte alltid är så lätt. Redan Buddha rekommenderade för över två tusen år sedan: "When you eat, eat slowly and listen to your body. Let your stomach tell you when to stop, not your eyes or your tongue". Att döma av kvarvarande Buddha-statyer föregick han själv inte med vidare gott exempel.
En svårighet består i att rekommendationerna ändrats, något som framgår av följande besked från läkaren till patienten:
"I have some good news: While your cholesterol level has remained the same the research findings have changed."
Mycket hänger på de enskilda individerna. Man måste själv vilja genomföra en förändring. Darwin Labarthe, som förärades Eugene Braunwald Academic Mentorship Award, var inne på liknande tankegångar, när han påpekade att lärarna kan öppna dörren, men du måste själv gå in.
Även om Buddha, med tanke på den aktuella så kallade obesitasepidemien, inte tycks ha varit särskilt framgångsrik så kanske Västerlandet likväl har en hel del att lära av Österlandet. Akupunktur, rätt utförd, har ju efter många diskussioner accepterats av en stor del av det medicinska etablissemanget. Kanske yoga är nästa aktör att träda in på scenen?
Dr Paula Pullen hade teoretiskt och praktiskt genomfört yoga under en 8-veckorsperiod på patienter med kompenserad systolisk hjärtsvikt och fann en gynnsam effekt på arbetskapacitet, livskvalitet och inflammatoriska markörer som IL-6, CRP och extracellulär superoxiddismutas. Hon ansåg att fynden pekar på att yoga kan användas som tillägg till sedvanlig terapi och med gynnsamt resultat utan biverkningar.