Hennes forskning bör ändra synen på klimakteriet
”Jag vände mig mot attityden att alla kvinnor som passerar menopausen blir sjuka.”

Det har gått några veckor sedan Helene Ekström disputerade i Lund i slutet av januari och hon sitter som vanligt på sitt arbetsrum på FoU-Centrum Landstinget Kronoberg i Växjö. Hennes avhandling är uppspikad i korridoren tillsammans med fyra andra avhandlingar. FoU-enheten har varit produktiv. Under de senaste fem åren har fem på enheten disputerat. Tre av dem är allmänläkare, och ytterligare två allmänläkare är på väg att disputera.
Helene Ekström har arbetat som distriktsläkare sedan 1985. Efter cirka tio års arbete började hon forska. Anledningen var att hon började fundera över sådant som betraktades som kliniskt rätt. Då, i början av 90-talet, ansågs distriktsläkare ha för dåliga kunskaper i menopaus och det fanns en uppfattning om att de borde skriva ut mer hormonpreparat.
–Jag fick aldrig ihop bilden av hur kvinnor själva beskrev klimakteriet, och mina egna intryck av vad de sökte för, med den vedertagna bilden av hur klimakteriet är. Den som förmedlas av medicinska tidskrifter, kollegor och läkemedelskonsulenter, säger Helene Ekström.
Helene Ekström ville ta reda på hur det verkligen var och skickade därför ut en enkät till kvinnor i Vetlanda. 79  procent svarade. Det blev en rapport till landstinget, som tyckte resultaten var så intressanta att rapporten skickades vidare till Spri. 
Projektet ”Gräv där du står” ledde till att hon gick en kurs för distiktsläkare i forskningsmetodik åren 1996–97. Varje år skickade hon ut nya enkäter. År 2000 skrev hon in sig som doktorand vid Lunds universitet och fick professorn i allmänmedicin, Birgitta Hovelius, som handledare. 
– Det övergripande målet för mig har varit att öka förståelsen för och kunskaperna om klimakteriet genom att betrakta klimakteriet utifrån medelålders kvinnors synsätt och upplevelser. I mitt forskningsarbete har jag känt mig mer som representant för kvinnorna än för sjukvården.
– Avhandlingen bygger på enkätdata samt forskningsintervjuer med 24 kvinnor. 

Hormonterapi i förändring
Intervjupersonerna utgör en landsbygdsbefolkning i Kronobergs län, vilken enligt Helene Ekström väl representerar Sveriges befolkning. Forskningsresultaten är dessutom jämförbara med vad utländska studier visar.
Hon har använt generella frågeinstrument för att inte fokusera alltför starkt just på klimakteriet genom frågorna. Hon har bland annat kunnat följa förändringar när det gäller användning av hormonterapi (HT), attityder, symtom och livskvalitet.
– Sammanfattningsvis är de kvinnor som använder HT idag äldre och har använt HT under längre tid än de kvinnor som använde HT mellan 1995–99. De som fortfarande använder HT har i genomsnitt använt det under 7 år.
Under perioden 1995–2003 har en övervägande positiv attityd till HT och en stigande användning av HT fram till slutet av 1990-talet förändrats till en alltmer negativ attityd och sjunkande användning. De som fortfarande använder HT är dock fortsatt positiva. Sambandet mellan attityd och användning är starkt. 
Helene Ekström har använt 18 livskvalitetsfrågor för att bedöma kvinnornas uppfattning om sin livskvalitet. Studien visar att klimakteriet har liten påverkan på livskvalitet och på antal upplevda besvär eller symtom. Undantaget är vallningar och svettningar som 75 procent av kvinnorna upplever i någon form.
– De äldre kvinnorna var generellt sett mer nöjda med sin livskvalitet och sitt välbefinnande än vad de yngre kvinnorna var. Detta ändrade sig inte under studietiden trots att användningen av HT förändrades mycket. Hormonanvändarna är signifikant mindre nöjda än de som inte använder hormon, säger Helene Ekström och fortsätter:

Andra frågor viktigare
– Jag tror inte menopausen har någon betydelse för livskvaliteten. Andra frågor är viktigare och man ser till hela livet.
Skattningen av livskvalitet och välbefinnande var överlag lägre och symtomrapporteringen högre i gruppen kvinnor som hade använt HT någon gång jämfört med dem som aldrig använt HT, oavsett vilken tidsperiod som granskades.
Intervjuerna visar att den subjektiva bedömningen spelar stor roll. Det som någon tycker är mycket är litet för en annan. Många faktorer spelar in för om man upplever svettningar och vallningar som jobbigt eller inte. Men upplevelserna varierar även för individen över tid.

Problem blir symtom
Antalet rapporterade symtom ökade generellt bland kvinnorna från i medeltal 8 åren 1995–96 till i medeltal 10 åren 2002–03.
– Det ligger i tiden, säger Helene Ekström. Man lyfter upp saker och ting till att bli symtom, sätter ord på det och så blir det något för sjukvården. Det är tecken på en allmänmedikalisering i samhället.
Helene Ekström berättar att det fanns en stark skepsis  mot östrogen där hon arbetade under 1980–90-talet medan läkare på andra platser applåderade hormonpreparaten.
– Men vi diskuterade aldrig klimakteriet och hur vi såg på det. Bilden av medelålders kvinnor som besvärliga och mer vårdsökande än andra var förhärskande. Klimakteriet var på sätt och vis ett icke­problem som vi inte förhöll oss till.

Individer rättas till
När östrogen började användas i bred skala ansågs det som ett läkemedel som var bra mot lite allt möjligt. Flera symtom relaterades till klimakteriet och hormonterapi var lösningen.
– Äldre kvinnors ohälsa har i mycket handlat om östrogen och hormonterapi har varit botemedlet. Men man tog inte reda på vilka effekter hormonerna hade och jag upplevde att åtskilliga kvinnor var skeptiska till preparaten.
– Hormoner som läkemedel kan vara en vinst för kvinnor men inte om vi betraktas som felaktiga individer som ska rättas till. På grund av detta skenade östrogenanvändningen iväg. Felet var att man såg på östrogentillskott som något som skulle avhjälpa en brist och därmed ansågs det riskfritt. Östrogen som läkemedel har indikationer och då ska man pröva om indikationer föreligger eller inte. Om de inte föreligger ska läkemedlet sättas ut. Läkemedelsbehandling ska alltid omprövas.

Bilden stämmer inte
Från början fanns en mängd positiva tecken på vad HT kunde åstadkomma för kvinnors hälsa och välbefinnande. Men efter HERSstudierna 1998, WHI 2002 och Million Women Study 2003 har indikationerna för behandling ändrats. Numera rekommenderas HT endast för behandling av typiska klimakteriella symtom som påverkar livskvaliteten negativt.
– Om man har besvär i form av vallningar och svettningar så kan man ta hormoner en kort period. Tre månader kanske räcker.
Det finns en generell bild av klimakteriet som en negativ period fylld av besvärligheter, hoppigt humör, dålig sömn och svettningar.
– Men när kvinnor berättar detta säger de ofta att det inte stämmer på dem själva. Det är andra som har det så. Yngre kvinnor har en mer negativ inställning till klimak­teriet än äldre som gått igenom det.

Kulturellt färgad
Klimakteriet är ett gammalt ord som betecknar övergång och det är i grunden giltigt både för kvinnor och män. I slutet av 1880-talet kopplades klimakteriet i västvärlden till något som handlar om kvinnor och menopausen. I andra kulturer är menstruationens försvinnande inget speciellt, andra faktorer som representerar övergång är viktigare.
Medicinskt lyftes klimakteriet och menopausen fram under 1950–60-talen och Helene Ekström tycker att läkarvetenskapen har gjort det till en större händelse i kvinnors liv än vad det är. 
Hormonanvändningen började redan på 1970-talet, fast då i liten skala. Bilden av den tokiga, svettiga kvinnan var då redan etablerad – ”mad, bad and ugly”.
När Helene Ekström skolades in i läkaryrket existerade begreppet SVBK – ”sveda-, värk- och brännekärring”. Hon opponerade sig mot synpunkten att alla kvinnor efter klimakteriet har brist på östrogen. 
– Jag vände mig mot attityden att alla kvinnor som passerar menopausen blir sjuka i betydelsen att de får en hormonell brist. Så kan det inte vara. Kvinnor har en överlevnadspotenial som ständigt är högre än männens och i de flesta kulturer blir kvinnor äldre än män, säger Helene Ekström och fortsätter: 

Återupprätta individen
– Man bemötte kvinnors problem som om de hade med deras kropp att göra och att den kroppen är felaktig. Men hur man har det i medelåldern är avhängigt hur man haft det tidigare i livet och beror på en mängd saker. Just i medelålden inträffar det som är specifikt för oss kvinnor – menstruationen upphör och vi får mer vallningar och svettningar än män.
Helene Ekström menar att medelålders kvinnor betraktas som likadana varelser som utvecklar samma brist på hormon. En förenklad medicinsk bild av kvinnor, tycker hon, och poängterar att kvinnor måste bedömas som individer och inte som kollektiv. Hennes avhandling handlar om att återupprätta individen. 
– Alla kvinnor ser sig som individer. Och när de pratar om sig själva och sina problem så pratar de utifrån hela sitt liv. För vissa har klimakteriet en central betydelse, för andra är det en struntsak.
Att problematiken förenklats till att kvinnor blivit mycket mer kroppar än män, som fått vara mycket mer individer, har med kvinnors roll och värde i samhället att göra, menar Helene Ekström. När möjligheten att producera barn upphör faller värdet och kvinnan är inte längre ung. 
Det resultat som överaskade Helene Ekström mest under forskningsarbetet var att de kvinnor som använde HT mådde sämre än de som inte gjorde det. Överraskande var också att den positiva attityden till HT var så positiv som den var.
– Det är generellt större individuella skillnader än jag trodde. Individen är mycket stark och det går inte att generalisera kring klimakteriet. Min första magkänsla från 1990-talet var rätt.

Fortsätta leva
Osäkerhet är en stor fråga för kvinnorna när det gäller klimakteriet. Pågår det nu? Är det över? Har menstruationen försvunnit? 
– Man vet inte riktigt vad som händer. Ska det inte vara mer, frågar sig en del. Det är svårt att veta om vissa symtom beror på klimakteriet eller inte och de flesta pratar inte om detta med andra.
Analysen av alla data ledde fram till en teori som Helene Ekström kallar ”Att fortsätta leva på mitt sätt” och som beskriver hur man förhåller sig till osäkerheten.
Teorin har tre stadier – bevara sitt nuvarande sätt att leva, begränsa förändringar och att omvärdera sin situation när de bevarande eller begränsande strategierna inte räcker. De flesta klarar sig genom att bevara och begränsa.
– Läkare har en tendens att genast leta efter symtom och fundera på undersökningar och medicinering men kvinnan kanske bara vill ha ett samtal. Vi läkare har blivit för dåliga på att lyssna på vad människor säger när de kommer till oss med ett ärende. Vi måste ta reda på varför kvinnorna kommer och förhålla oss olika till konsultationen beroende på det. Annars känner sig kvinnor kränkta. 

Lyssnande förhållningssätt
– Teorin är inte unikt kvinnlig utan omfattar många. Om man tänker på den som en modell, när man har en kvinna framför sig, så är det ganska lätt att se var hon befinner sig i den här teorin och kunna prata utifrån det. Genom att ha en tankemodell i huvudet blir konsultationen bättre utan att för den skull ta mer tid. Det gäller att ha ett annat förhållningssätt och se klimakteriet som en livscykelpassage. 
– WHO skrev redan 1996 att menopaus bara är en förändring bland alla andra förändringar i livet och hur den upplevs beror på hur man haft det tidigare i livet.­ 
– Hade jag läst det då hade jag inte skrivit min avhandling. Men vi har inte brytt oss om vad WHO skrev.