Hur ska primärvården­ hantera sina ­hjärtsviktspatienter?

Vid osäker diagnos kan man möjligen ha ny hjälp av natriuretiska peptider. BNP och NT-proBNP är två olika peptider som kan hjälpa till i diagnostiken, åtminstone för att utesluta hjärtsvikt eftersom det har ett högt negativt prediktionsvärde, vilket också nyligen uppmärksammats av SBU. 

För varje enskild patient med diagnosen hjärtsvikt måste man ta ställning till: Har denna patient rätt behandling? Bästa behandling? Och i tillräckliga doser? 

Om en patient inte har en ACE-hämmare måste man aktivt fråga sig ”Varför inte?” Om svaret är att patienten inte tål ACE-hämmare så menar jag att hon eller han skall få en ARB, för det är ett likvärdigt alternativ. 

På de patienter som inte mår bra, trots en god grundbehandling med betablockerare och ACE-hämmare, bör ett tillägg av ARB i hög dos övervägas. Då kan man förhindra ytterligare försämring, och till och med få patienterna att må bättre. 

Patientens självskattade symtom kan användas i bedömningen. Vi vet genom studier att symtom, som andfåddhet eller trötthet, har betydelse (oberoende av andra variabler) för överlevnad och sjukhusvård under flera år framåt.

Samtidigt som en ny behandling erbjuder stora möjligheter måste den göras på ett korrekt sätt. Primärvården behöver ha en organisation kring sin hjärtsviktsvård, och måste ta hand om patienterna på ett strukturerat sätt. Därför ska man jobba i team, gärna med en särskilt utbildad sköterska. Jag tycker att primärvården har en skyldighet att organisera sig, och erbjuda patienterna de möjligheter som finns. 

Ny behandling sätts in stegvis, med upprepade kontroller av blodtryck och njurfunktion. Hos de allra flesta går det alldeles utmärkt. En och annan patient kan få problem. Då kan man justera doserna, alternativt remittera till specialistbedömning. Om behandlingsförändringar görs med regelbunden uppföljning så blir det sällan några problem. Man behöver inte vara rädd. Tvärtom. Det finns stora möjligheter att göra behandlingen bättre. 

Vad gäller apparatbehandlingarna så är det inget som kommer att drivas i primärvården. Men man ska känna till möjligheterna. Andelen patienter med specialpacemakers och inplanterbara defibrillatorer, ICD, kommer att öka. Detta har tydliga effekter på överlevnad. 

Vi har uppmärksammat att många patienter, framför allt kvinnor, har bevarad systolisk pumpfunktion. Vi har nu fått mer evidensbaserade kunskap kring att även denna grupp mår bättre och kräver mindre sjukhusvård med de nya behandlingsmöjligheterna.

För den som vill läsa mer om hjärtsviktsbehandling och dess möjligheter kommer i september en uppdaterad publikation med strukturerade råd, riktade till primärvården i tidskriften Eur J Heart Failure. Medicinskt FORUM återkommer med fullständig referens då artikeln är publicerad.