I Folkhälsorapport 2005 från Socialstyrelsen [1] slås fast att hjärtkärlsjukdomarna, framför allt koronarsjukdom och slaganfall, fortfarande utgör ett betydande folkhälsoproblem i Sverige trots gynnsamma åldersjusterade trender med sjunkande sjukdomsincidens under de senaste 20 åren [1], i vårt land liksom i en del andra västländer. Eftersom andelen äldre i befolkningen dock ökar efter hand, så innebär detta att antalet personer med manifest hjärtkärlsjukdom tenderar att öka i absoluta tal. En ökad överlevnad efter hjärtinfarkt och stroke genom bättre behandling medför även att fler personer än tidigare lever med sin sjukdom och behöver sekundärpreventiva insatser mot relevanta riskfaktorer. 
När det gäller primärprevention så har debatten under senare tid framför allt gällt vilka selekterade individer som skall erbjudas detta, samt vilka de mest evidensbaserade och kostnadseffektiva åtgärderna är [2–4]. Detta handlar i grunden om hur man bäst skall kunna identifiera individer med en tillräcklig hög total (absolut) kardiovaskulär risk baserat på kunskap på individnivå om etablerade kardiovaskulära riskfaktorer som rökning, hypertoni och hyperkolesterolemi. Som tilläggsvariabler bedöms även bland annat förekomst av diabetes, dyslipidemi, och en hög familjär ansamling av hjärtkärlsjukdom. 
Ett arbetsinstrument för bättre prediktion av kardiovaskulär risk är SCORE [5] som man även försökt att anpassa till en svensk version, baserad på svenska grunddata från Göteborg och Västerbotten i MONICA-projektet  [6]. Detta väntas bli föremål för ingående diskussioner vid det expertmöte om primärprevention av hjärtkärlsjukdom som Läkemedelsverket planerar till 23–26 november 2005, och där även ett flertal allmänläkare kommer att medverka.

SCORE-projektet är en viktig nyhet
SCORE bygger på en sammanställning av 12 europeiska observationella epidemiologiska studier och konkluderar med en sammanställning i form av riskkartor, vilka delas upp i sådana för befolkningar i högriskländer (däribland Sverige) och lågriskländer i Europa (till exempel medel­havsländer). När Framingham-formeln identifierar personer med en 10-årig risk på 20–30 procent att insjukna eller dö i kardiovaskulär sjukdom, så motsvaras detta av 5–8 procent i SCORE för motsvarande mortalitetsrisk [5–7], som kallas ”hög”. Detta kommer att bli ett riktmärke för olika länders nationella riktlinjer, eftersom man även kan omräkna SCORE till varje land utifrån nationell statistik på kardiovaskulär mortalitet via en justeringsfaktor [5]. Med SCORE [5–7] har vi således för första gången fått ett europeiskt kardiovaskulärt riskinstrument för att kunna identifiera rätt individ att erbjuda insatser för kardiovaskulär prevention. Hur detta sedan bäst skall gå till framhålls bland annat i dokument från ESH/ESC för hypertoni (2003), från svenska Läkemedelsverket i de nyligen reviderade riktlinjerna för behandling av lipidrubbningar 2004 [8], samt från ESC/EHS/EAS (2003) i de europeiska allmänna kardiovaskulära riktlinjerna där även familjeläkarnas organisation finns företrädd, European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM) [9]. En möjlig svaghet i SCORE är att man inte har separata riskkartor för diabetiker, något som fanns i det tidigare dokumentet. Man menar att detta beror på att man saknar variabler i de tolv underlagsstudierna som speglar graden av diabeteskontroll, och att endast en kategoriindelning kan bli ett för grovt mått. Det behövs således grunddata för diabetiker av det slag som det svenska Nationella Diabetesregistret (NDR) kunnat presentera först i världen i sitt slag [10], och som i framtida analyser skulle kunna kopplas till kliniska utfall i olika nationella register. NDR hade år 2004 fler än 100 000 diabetiker registrerade, varav de flesta från primärvården – en stor framgång!
För närvarande testas en klinisk datorapplikation av SCORE som kallas HEARTSCORE på ett 50-tal svenska vårdenheter, inklusive ett flertal vårdcentraler, för att utvärdera hur användbart detta beslutsunderlag är för svenska allmänläkare. Ansvarig för denna utvärdering är Joep Perk, känd kardiolog från länsdelslasarettet i Oskarshamn. 

Metoder för primärprevention mot hjärtkärlsjukdom
Grunden för primärprevention av hjärtkärlsjukdom är upplysning, skatters utformning, prispolitik, och sociala åtgärder. Detta är också grunderna i klassisk folkhälsopolitik, vilket bland annat avspeglas i de nya nationella satsningar som för närvarande görs av Folkhälsoinstitutet och Livsmedelsverket för att bromsa utvecklingen av fetma hos barn och ungdomar. Läkare möter däremot individuella människor i konsultationer då det ofta kan vara angeläget att bedöma absolut kardiovaskulär risk, med hjälp av just SCORE [5–7], inför ställningstagande till erbjudande om åtgärder. Detta önskas även av många patienter själva efter att till exempel familjemedlemmar eller vänner och arbetskamrater drabbats av plötslig hjärtkärlsjukdom. SCORE- instrumentet är inte perfekt [7] men representerar en utveckling åt rätt håll, baserad på europeiska erfarenheter.

Kliniska studier ger underlag för preventiva satsningar
Gårdagens primärpreventiva interventionsstudier mot enskilda biologiska kardiovaskulära riskfaktorer (hypertoni, hyperlipidemi, hyperglykemi) kommer förhoppningsvis att i framtiden avlösas av studier avsedda att behandla flera riskfaktorer samtidigt hos individer med hög absolut kardiovaskulär risk. Sådana studier har genomförts, till exempel Steno-2 studien för högriskgruppen av typ 2-diabetiker med mikroalbuminuri, eller är under planering [11]. 

Läkare behöver evidensbaserade råd om läkemedelsförskrivning för kostnadseffektiv kardiovaskulär prevention. Ett aktuellt exempel är att den mycket väl dokumenterade ACE-hämmaren ramipril nu blir billigare genom patentutgång, liksom tidigare skett med den lika väl dokumenterade substansen simvastatin.

Riskkommunikation och mål hos allmänläkaren
Skattning av absolut kardiovaskulär risk som grund för individåtgärder tillhör framtiden och kommer att underlätta läkararbetet för att kunna rikta erbjudande om åtgärder rätt. Nya hjälpmedel för en bättre kommunikation med patienter i dessa frågor utvecklas, framför allt i England [12], varifrån vi har en hel del att lära om formerna för en effektivare konsultation präglad av samsyn (”concordance”) snarare än följsamhet (”compliance”). 
Det hjälper således knappast att ha goda riktlinjer, riskekvationer och läkemedel om inte den allmänmedicinska konsultationen fungerar på ett tillfredsställande sätt (Ruta 1). Här handlar det om en vederhäftig kommunikation av risk med beaktande av såväl evidensbaserad medicinsk kunskap som respekt för patientens autonomi och integritet. För att undvika onödig svartmålning och medikalisering av risk måste bättre modeller för konsultationen testas, liksom olika hjälpmedel för riskkommunikation – något som ingående diskuterats i ett utmärkt temanummer av BMJ (27 september 2003) om ”Risk communication”. I samma tidskrift, som i hög grad vänder sig till allmänläkare, har man även tagit upp temat om ”compliance” (följsamhet) versus ”concordance” (samsyn) gällande läkemedelsbehandling. Vissa patienter kan medvetet (efter informerat samtycke) välja bort erbjudande om screening, behandling och kontroll av riskfaktorer, något som måste respekteras. Detta förutsätter dock en presenterad faktagrund att ta ställning till, förmedlad av läkare eller sjuksköterska (medicinska experter). Att hävda att man ej alls skall ta upp en diskussion om riskfaktorer och screening är dock att frånhända sig sitt medicinska professionella ansvar. Det informerade samtycket förutsätter att personen (patienten) med riskfaktorer får sin absoluta risk belyst samt vilken nytta (absolut och relativ riskreduktion) olika åtgärder, till exempel rökstopp, kan medföra.
Ytterligare en aspekt på konsultationens kvalitet är att en adekvat patientjournal förs med lätt identifierbar sammanställning av patientens viktigaste kardiovaskulära riskfaktorer, så att trender över tid kan följas i förhållande till uppsatta mål. De behandlingsmål som idag rekommenderas vid sekundärprevention enligt Nationella riktlinjer för kranskärlsjukdom (Socialstyrelsen 2004) och workshop-dokument om lipidbehandling (Läkemedelsverket 2004, 2005) är sammanfattade i Ruta 2 ovan.
För individer som ej haft tidigare manifestation av hjärtkärlsjukdom och därför traditionellt räknas till den primärpreventiva kategorin gäller också dessa behandlingsmål, om individen har en tillräckligt hög absolut kardiovaskulär risk enligt SCORE. Här kan det dock ofta bli kompromisser baserade på patient­önskemål, kostnader, sidoeffekter, samt grad av enkelhet i behandlingsregimen.

Alternativa synsätt på ­riskbedömning
Det finns emellertid anledning att kritiskt fundera på formerna för vår kliniska praktik på detta område. Hittillsvarande metoder för kardiovaskulär riskskattning har genomgående byggt på individuell klinisk undersökning för att skatta blodtryck och nivåer av totalkolesterol (liksom andra lipidvariabler) eller glukos. Detta innebär inte bara problem med slumpvariation, tekniska ofullkomligheter och kostnader utan också behov av kontroller av samma variabler längre fram. Ett alternativt synsätt som kan ha framtiden för sig, och som bör testas i randomiserade studier för genomförbarhet och effektivitet, är att istället för dessa individuella (biologiska) variabler istället fokusera på anamnesen. Nyckelfrågorna att ställa i denna förutom ålder och kön är: 
a) förekomst av tidigare manifestationer av hjärtkärlsjukdom
b) detaljerad tobaksexposition (aktiv eller passiv rökning, exposition över livet, inhalationsmönster)
c) familjär ansamling av kardiovaskulär sjukdom, framför allt före 65 års ålder
d) förekomst av diabetes hos individen själv eller nära släktingar
e) graviditetsproblem med hypertoni, proteinuri eller glukosrubbning
f) fetma (som markör för en rad riskfaktorer associerade till insulinresistens)
g) fysisk inaktivitet
h) extrema stressbelastningar (avancerat skiftarbete eller ackord, våld och hot från närstående, depression) 
Anamnesen kan kompletteras med blodtrycksmätning (billigt). Detta synsättskulle också kunna identifiera kardiovaskulära riskpatienter som vid en viss riskpoäng (”risk-score”) bör kunna erbjudas full behandling mot riskfaktorer. Ett stöd för synsättet är att de flesta biologiska riskfaktorer visar kontinuerliga risksamband från normalvärden till förhöjda värden och att alla gränsdragningar mellan normalt och patologiskt blir arbiträra, föränderliga och illusoriska. Behandling bör baseras på råd om förbättrad livsstil (rökstopp, fysisk aktivitet, balanserad kost), viktstabilitet i medelåldern, samt kombinationsbehandling med billiga och effektiva kardiovaskulära läkemedel på vida indikationer. Det kanske inte blir ”poly-pill” men väl ökad evidensbaserad behandling med bland annat ASA, statiner, diuretika, beta-blockerare, och ACE-hämmare – flera av dessa olika medel som generika. Dyrare preparat bör användas för speciella patientkategorier där det är medicinskt ändamålsenligt enligt tillgänglig evidens (Ruta 3). Läkarens ansvar är att förskriva och förklara samt lyssna på patientens oro och frågor, patientens ansvar borde vara att bidra med försök till hälsosam livsstil och att följa överenskommelser om till exempel återbesök. Skulle behandlingen inte fungera bör denna omprövas. Patientens synsätt och engagemang kan också ändra sig över tid, varför man på nytt bör samråda om målsättningen.

Sammanfattning
Eftersom hjärtkärlsjukdomarna fortfarande utgör ett stort hälsoproblem för den svenska befolkningen så behövs en kombination av primär- och sekundärpreventiva åtgärder på individnivå, men med stöd av samhällsåtgärder för att minska tobaksbruk samt öka fysisk aktivitet och hälsosamma kostvanor. För allmänläkaren kan det ofta finnas anledning att fundera på om en viss individ har en så pass hög absolut risk att ett erbjudande om preventiva åtgärder kan bli aktuellt. Om man igångsätter preventiva åtgärder så är ett minimikrav att dessa dokumenteras samt att man arbetar för en rimlig målsättning i samråd med patienten. Detta förutsätter praktiska resurser (tid, kunskap, journalsystem) men även en god konsultation som är lyhörd för patientens egen syn på dessa saker, och där det även finns möjlighet att säga nej till olika erbjudanden om utredning och behandling. I slutändan bör man sedan försöka kombinera livsstilsåtgärder med evidensbaserad och kostnadseffektiv behandling på basen av de rekommendationer som finns (Ruta 3), dock med en individuell anpassning för bättre långtidseffekter. Utan kompass kan man inte segla på öppet hav – utan klar målsättning är det inte meningsfullt att arbeta med kardiovaskulär prevention. Denna målsättning (ambitionsnivå) kan variera från patient till patient beroende på kliniska, praktiska och personliga bakgrundsfaktorer.

RUTA ETT

Aspekter på en framgångsrik konsultation för kardiovaskulär prevention

• Definiera problemet tillsammans med patienten
  
• Fråga vad patienten själv anser vara mest angeläget – börja där
  
• Identifiera faktorer som kan underlätta respektive försvåra livsstilsförändringar respektive läkemedelsbehandling
  
• Vid tveksamhet, avvakta med förskrivning, ge patienten tid att reflektera samt ta in information från andra källor
  
• Följ upp hur det gått med förändringar, var beredd att ompröva

RUTA TVÅ

Mål för riskfaktorkontroll hos kardiovaskulära riskpatienter med indikation för behandling

• Blodtryck <140/<90 mmHg (vid diabetes <130/<80 mm Hg)
  
• Totalkolesterol <5.0 mmol/L (vid mycket hög risk <4.5 mmol/L)
  
• LDL-kolesterol <3.0 mmol/L (vid mycket hög risk <2.5 mmol/L)
  
• Nikotinfrihet
  
• Glukoskontroll för diabetiker: HbA1c < 6.0%
  
• Ökat intag av frukt/grönsaker och fibrer
  
• Ökad fysisk aktivitet
  
• Måttlig alkoholkonsumtion

RUTA TRE

Evidensbaserad kardiovaskulär behandling, sammanställning av rekommendationer

• För hypertoni – se SBU (rapport 170), 2004, samt ESH/ESC dokumentet 2003
  
• För hyperlipidemi – se dokument från Läkemedelsverket, 2003, 2005
  
• För diabetes – se Nationella riktlinjer för diabetes 2003, från Socialstyrelsen
  
• För rökavvänjning – se SBU (rapport 138), 1998
  

Korrespondens:

e-mail: Peter.Nilsson@med.lu.se