Nya möjligheter vid hjärtsvikt
– specialisterna behöver primärvårdens hjälp för att nya rön ska komma patienten till godo

År 2001 kom de senaste behandlingsriktlinjerna för hjärtsvikt från European Society of Cardiology (ESC). Redan nu är nya riktlinjer under publicering. Professor Karl Swedberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Sjukhuset i Göteborg har varit ordförande i den euro­peiska arbetsgrupp som uppdaterat riktlinjerna. Han förklarar varför det så snart är dags att uppdatera behandlingsråden igen: 
– Viktiga studier har gett ytterligare kunskap. Behandlingsmöjligheterna har fortsatt att utvecklas, dels genom förbättrad läkemedelsterapi med angio­tensinreceptorblockerare och aldosteron­antagonister, dels genom nya möjligheter till apparatbehandling av speciella patienter med extra hög risk.
Kombinationsbehandling med effek­tiva läkemedel, tidigare framför allt ACE-hämmare och betablockerare, har resulterat i att hjärtsviktspatienterna mår bättre nu än för 10–15 år sedan. 
– Men tyvärr vet vi att det fortfarande finns många patienter som inte får del av de här behandlingarna. Det har vi sett i flera studier, och det gäller inte minst de som behandlas i primärvården. 

Fler borde behandlas bättre
Karl Swedberg är förstås bekymrad över det faktum att patienter riskerar att dö i onödan under den tid det tar att etablera nya terapitraditioner. Samtidigt är han väl medveten om svårigheterna för nya behandlingsrön att slå igenom i praktiken. 
– Jag har ju varit med så länge så jag har upplevt förändringen i förståelsen av betablockerare. Där tog det oss 20–25 år att få acceptans. Jag var också med och genomförde dokumentationen på ACE-hämmarnas effekt. Det tog ju också några år innan det slog igenom. 
– Nu kommer vi och hävdar att ARB är ytterligare en utveckling. Och vi har väldigt mycket på fötterna när vi påstår detta! 

En enhetlig respons
Karl Swedberg är glad att kunna berätta att en enhetlig expertkommitté på FDA nyligen granskat och accepterat det han säger – att ARB ger en förbättring utöver den effekt som ACE-hämmare har. CHARM-programmet har visat att behandling med Atacand reducerar mortalitet och sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt, samt förbättrar symtomen hos patienter med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. 
– Nu vet vi alltså att patienter som inte tål ACE-hämmare har ett fullgott alternativ med ARB. Men det som kanske har varit mer överraskande är att vi också har visat att ett tillägg av Atacand, utöver effektiv ACE-hämmarebehandling, ger en förbättrad behandling. 
De svenska riktlinjerna kommer att uppdateras mot slutet av året, men på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, väntar man inte. Här har man redan börjat arbeta enligt ett nytt vårdprogram, baserat på ESCs aktuella riktlinjer. Allt för att kunna ge patienterna bästa möjliga vård. 
– Men vi måste få primärvården med oss. Många av de patienter som är aktuella för den nya behandlingen finns ute i primärvården. Varje enskild allmänläkare har kanske inte så många hjärtsviktspatienter, men sammantaget är det många. Därför är det viktigt att nå ut. 

Problemet med polyfarmaci
Karl Swedberg är medveten om att det kan finnas motstånd mot att lägga till ytterligare ett läkemedel. Och sedan kanske ytterligare ett, eftersom tillägg av en aldosteronantagonist också kan bli aktuellt för vissa patienter. 
– Många av de här patienterna börjar få många droger. Och det är klart att vi noga måste överväga varje behandling de har. Men faktum kvarstår – patienter som inte mår bra kan behandlas bättre med flera effektiva neurohormonella antagonister. De förbättras med ARB, och man kan göra stora insatser. 
– Det här är i analogi med att behandla malignitet med cytostatika. Man skulle inte acceptera en patient med en malignitet utan fullgod behandling. Det finns ingen anledning att acceptera det för den här gruppen heller.