Behandling av rinosinuit
Aktuella svenska rekommendationer

Definition
Rinosinuit är samlingsbegrepp för inflammationstillstånd i näsa och bihålesystemet oavsett genes. Vid till exempel en virus – övre luftvägsinfektion förekommer ofta slemhinnesvullnad med eller utan vätska i bihålorna och som inte kräver annat än ospecifik behandling. I de flesta fall är mer än en sinuskavitet involverad, vanligen ethmoidal och maxillarsinus. Bakterier som normalt koloniserar näsa och nasofarynx kan i samband med en virusinfektion någon enstaka gång etablera sig i sinus och en bakteriell rinosinuit utvecklas. Vid dia­gnostik av rinosinuit bör behandlande läkare identifiera trolig etiologi. Symtomgivande rinosinuit kan ju uppträda sporadiskt och i en del fall återkomma 3–4 gånger per år. Tillstånd med symtom som kvarstår över tre månader benämns persisterande rinosinuit. 

Sporadisk rinosinuit
Hos allmänläkare diagnostiseras idag cirka 150 000 akuta maxillarsinuiter årligen, varav nästan alla behandlas med antibiotika. I andra studier har påvisats att cirka 2/3 av patienterna med förmodad bakteriell sinuit tillfrisknat eller förbättrats betydligt 10–14 dagar efter diagnos utan antibiotikabehandling.

Symtom
Diagnosen bakteriell sinuit diagnostiseras säkrast med punktion och odling från aspirat och en positiv bakterieodling erhålles i ungefär 60 procent av de fall som bedömts ha sannolikt bakteriell etiologi. Vanligast är Streptococcus pnaeumoniae samt Haemophilus influenzae. Slätröntgen och ultraljud överdiagnostiserar bakteriell rinosinuit och specificiteten är cirka 60 procent. Frånvaro av patologiska röntgenologiska fynd utesluter däremot bakteriell rinosinuit. Klassiska symtom som långvarig färgad snuva, huvudvärk, perkussionsömhet över sinus, smärta vid framåtböjning och smärta i sinusområdet eller tänder ger var för sig inte en säker diagnos. Klinisk undersökning av näskaviteten bör ske efter avsvällande behandling med vanliga förkylningsnäsdroppar. Fynd av vargata i mellersta näsgången eller ensidig purulent snuva talar för bakteriell rinosinuit.

Vilka patienter har nytta av antibiotika?
Patienter som har förkylningssymtom och purulent snuva i mer än tio dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan liksom patienter med tydlig försämring efter 5–7 dagars förkylningssymtom, ha nytta av antibiotika. Vargata i mellersta näsgången, epifarynx talar för rinosinuit. Faktorer som talar för varig rinosinuit är purulent sekret i näshåla, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande. Även förhöjt CRP eller SR talar för infektion. Patient som har kvarstående ensidiga besvär tre veckor efter sjukdomsdebuten och för vilken behandlingsförsök ej gett avsett resultat skall utredas avseende dental infektion, näspolypos eller tumör. Vid upprepade bakteriella sinuiter eller persisterande symtom bör utredning ske avseende bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom t.ex. allergi, näspolypos eller hyperreaktivtet. I utredningen skall då ingå fördjupad anamnes, allergitestning och slätröntgen/CT och endoskopi, eventuellt i samråd med en ÖNH-specialist.

Behandling
Rekommenderat preparat är penicillin V fördelat på 2–3 dostillfällen i en vecka till tio dagar. Vid penicillinallergi kan tetracyklin användas. Vid terapisvikt måste diagnosen omprövas och om diagnosen kvarstår byts antibiotikum. Dock bör utvärdering av behandlingseffekt ske tidigast efter fem dagar, då läkningsförloppet vid rinosinuit är långsammare än vid till exempel tonsillit och otit. Vid terapisvikt eller recidiv (ny rinosinuit inom fyra veckor) rekommenderas amoxicillin, hos vuxna 500 mg x 3. Vid odlingsverifierad förekomst av betalaktamas­producerande patogener rekommenderas amoxicillin/klavulansyra.

Kompletterande behandlingsalternativ
Symtomlindrande behandling i form av lokala vasokonstriktorer och nässköljningar med koksalt ger ofta symtomlindring men har inte visats påverka utläkningen. Analgetikabehandling som symtomlindring är ofta aktuell. Lokala glukokortikoider används som ett komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. De patienter som behandlas med lokal glukokortikoid på grund av allergisk näs-bihålesjukdom bör också fortsätta med denna behandling samtidigt med antibiotikabehandling av sporadisk rinosinuit. Punktion och spolning är värdefullt både som diagnosiskt hjälpmedel och har också terapeutisk effekt vid svikt på antibiotikabehandling.

Persisterande rinosinuit
Persisterande rinosinuit har en duration av minst 12 veckor. Persisterande rinosinuit är inte en diagnos i sig utan kräver utredning av etiologin. Dessa patienter bör remitteras till ÖNH-specialist för utredning om etiologin inte är uppenbar. För klassificering som persisterande rinosinuit krävs två eller flera av följande symtom under minst 12 veckor: nästäppa, nedsatt luktsinne, färgad snuva, baksnuva, ansiktssmärta. 
Dessutom krävs minst ett av följande kliniska fynd: mukopurulent sekret, ödem/svullnad/inflammatoriska poly­per i mellersta näsgångar, slemhinneförtjockning i bihålorna (CT). En ensidig persisterande rinosinuit talar för anatomiskt hinder, dental genes, tumör eller svampinfektion och skall föranleda tidig utredning och i regel behandlas kirurgiskt.

Inflammationen vid persisterande rinosinuit kan vara orsakad av ett flertal olika tillstånd, vilka är av större betydelse än ostiefunktionen. Säkra incidenser och prevalenstal saknas men kan uppskattas till någon eller några procent i den vuxna befolkningen. I den basala utredningen ingår grundlig anamnes (ökad infektionskänslighet, allergiska besvär, symtom från nedre luftvägarna), odling av sekret från mellersta näsgångar samt basal allergiutredning. I utredningen ingår även noggrann endoskopisk undersökning av näskaviteter.

Behandlingen vid persisterande rinosinuit skall, om möjligt, inriktas dels mot bakomliggande etiologiska tillstånd, dels mot inflammationen i slemhinnan. Bakomliggande inflammation är oftast eosinofil varför lokala glukokortikoider i kombination med koksaltsköljningar användes. Vid infektionstecken styr positiv odling valet av antibiotikum. Specifika scheman finns för specialistbehandling. Vid samtidig generell näspolypos ges initial behandling med nasal glukokortikoid och nässköljningar. Vid utebliven effekt användes oftast systemisk steroidbehandling (exempelvis 30 mg Prednisolon per dag och nedtrappning 5 mg var femte dag under tre veckor).

Rekommendationerna från expertmötet med syfte att utarbeta behandlingsförslag för rinosinuit, anordnat av Läkemedelsverket i samarbete med strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens, STRAMA, finns publicerade på Läkemedelsverkets hemsida, www.mpa.se. För den special­intresserade finns den europeiska konsensusrapporten publicerad som ett Posi­tion Paper (W Fokkens et al. EEACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. ­Allergy 2005;60:583-601).                       

Rinosinuit hos barn
Barn har naturligtvis frekventa episoder av ÖLI orsakade av olika etiologiska agens. Det är relativt sällsynt att ÖLI hos barn utvecklas till antibiotikakrävande bakteriell rinosinuit. Det finns några differentialdiagnostiska tillstånd och allvarliga former av rinosinuit hos barn som måste kunna identifieras varför läkarundersökning ibland är nödvändig. Hos barn under 4 år kan tjock, färgad snuva tillsammans med impetigo, såriga näsborrar och käkvinkeladeniter tala för en infektion orsakad av Streptococcus pyogenes. Långvarig konstant nästäppa med eller utan snuva kan också vara allergisk betingad hos barn från förskoleåldern. Vid ensidiga symtom bör främmande kropp misstänkas. Persisterande rinosinuit kan också ingå som symtom vid cystisk fibros samt immun- och cilie­defekter.

Symtom på rinosinuit hos barn är ospecifika som feber, snuva, hosta, gnällighet och nedsatt aptit. Oftast kan varken anamnes, status, röntgen, blodprover eller nasofarynxodling bekräfta eller förkasta diagnosen okomplicerad bakteriell rinosinuit. Symtomlindring i form av lokala slemhinneavsvällare och analgetika, främst paracetamol kan bli aktuell. Per orala slemhinneavsvällande medicinering har ingen plats i terapin. En liten grupp barn med bakteriell rinosinuit – oavsett ålder – är allvarligt sjuka. Högfebrilitet, allmänpåverkan inklusive slöhet och påtagliga fokala symtom, exempelvis svullnad och rodnad över en bihåla eller mediala ögonvrån är några tecken som vart och ett för sig bör föranleda bedömning inom specialiserad vård med ställningstagande till akut CT samt antibiotikabehandling.