Fokus på exacerbationer
Behandling av KOL

I de internationella GOLD-riktlinjerna för diagnostik, behandling och prevention av KOL-sjukdomen anges som mål att förebygga förvärring av sjukdomen, minska symtom, förbättra ansträngningsförmågan och hälsotillståndet samt att förebygga och behandla exacerbationer, minska dödlighet och att nå dessa mål via en behandling så fri från biverkningar som möjligt [1].

Intervjuundersökningar av personer med KOL visar vilken stor betydelse som exacerbationerna har för KOL-sjukdomens påverkan på det dagliga livet .
Det nedsatta hälsotillståndet under KOL-exacerbationen innebär bland annat andnöd, dålig ork, trötthet och ­nedstämdhet och medför att det blir svårt eller omöjligt att klara det dagliga livets göromål [2]. Under en exacerbationsperiod kan den KOL-sjuke vara i behov av hjälp från omgivningen för att till exempel handla mat och sköta hushållet [3].
Det medför också ofta akut behov av hjälp från sjukvården. De ekonomiska konsekvenserna av exacerbationen beror framförallt på den kostsamma slutna sjukhusvården samt kostnader för sjukskrivning och produktionsbortfall.

När läkaren träffar en person med KOL finns alltså starka skäl att uppmärksamma den negativa roll exacerbationerna spelar i sjukdomsbilden. Att fokusera på att reducera antalet exacerbationer bör därför vara en strategisk angreppspunkt i vår strävan att nå målen för KOL-behandlingen. På så sätt kan de önskningar patienten har tillmötesgås, nämligen att slippa bli fånge i sitt hem på grund av dyspné och dålig ork samt att inte behöva hamna på sjukhus [4]. 

Termen KOL har numera ofta en ganska känd innebörd bland patienter och allmänhet. Däremot används det svåra ordet exacerbation sällan av KOL-patienter eller dess anhöriga. Detta kan försvåra läkarens och patientens samtal kring denna viktiga del av KOL-sjukdomen. När patienten försöker beskriva hur han/hon upplever och påverkas av sin sjukdom kan ”trötthet”, ”orkeslöshet”, ”jobbigare att andas”, ”förkylning” och ”ångest” vara de ord som patienten använder för att försöka benämna det som ingår i begreppet exacerbation.
Detta kan medföra att läkaren inte alltid förstår när patienten faktiskt beskriver en exacerbation. Tillståndet under en exacerbationsperiod är dock en påfallande realitet för KOL-patienten. Ändå har vi inte någon enkel och tydlig definition på KOL-exacerbation. I studier är definitionen ofta att en medicinsk intervention (oplanerad akut sjukvårdskontakt, antibiotika/steroider) blir nödvändig, det vill säga en betoning på följderna av exacerbationen. 
 
AstraZeneca anordnade i våras det internationella mötet COPD Forum i Antwerpen, Belgien. Syftet med mötet var att belysa hur behandling med kombinationspreparatet Symbicort (inhalationssteroid och långverkande bronkvidgare tillsammans i en Turbuhaler) kan reducera antalet exacerbationer.
I GOLD-riktlinjerna rekommenderas att vid KOL av svår grad (FEV1 <50% av förväntat) och återkommande exacerbationer, insätta en kombinerad behandling med inhalationssteroider och långverkande luftrörsvidgande.

Vid mötet framhölls resultaten av två dubbelblind placebokontrollerade 12-­månadersstudier [5]. Drygt 1 800 patienter med KOL ingick i studierna. Behandling med Symbicort resulterade i en minskning av antalet exacerbationer jämfört med placebo och jämfört med formoterol.
Beräkningar på dessa båda studier anger ett NNT (number needed to treat) på 2.4 respektive 2.1. Det vill säga att om drygt två patienter med KOL av svår grad behandlas under ett års tid med Symbicort istället för med endast långverkande b2-agonister kan en behandlingskrävande exacerbation av KOL undvikas.
Sjukvårdsekonomiska beräkningar baserade på resultaten av dessa studier talar för att de totala vårdkostnaderna därigenom kan nedbringas trots att läkemedelskostnaden ökar.

Avslutningsvis kan vi se en analogi mellan förbättringarna av astmabehandlingen för drygt 15 år sedan, då man insåg hur viktig en optimal underhållsbehandling av astman var för att undvika sjukhusvårdkrävande astmaexacerbationer, och hur vi nu ser på behandlingen av de patienter som utvecklat svår KOL. Studier av olika behandlingsstrategier vid KOL behöver fokusera på att finna behandlingar som kan förhindra KOL-försämring och minska exacerbationer.