Patientprioritering och livsstilsbehandling

Varannan svensk dör av hjärt-/kärl­sjukdom. Hälften av dessa är kvinnor, men de drabbas i högre ålder än män. Högt blodtryck, höga blodfetter och rökning är de viktigaste påverkbara riskfaktorerna för hjärt-/kärlsjukdom ur ett folkhälsoperspektiv [2]. Vi vet att behandling av dessa riskfaktorer är ett mycket effektivt sätt att skjuta upp eller förhindra insjuknande i hjärt-/kärlsjukdom.
Allmänläkaren står inför en mycket krävande uppgift när han skall välja ut personer för behandling av dessa riskfaktorer. Högt blodtryck och högt kolesterol är mycket vanligt i en primärvårdspopulation, närmast att betrakta som normaltillstånd. Detta kan illustreras av den representativa kohort av män vi följt i Uppsala under 35 års tid (Figur 1 och 2). När de på nittiotalet var 70 år gamla hade 75 procent av dem hypertoni och 88 procent hade hyperkolesterolemi. Det är en stor utmaning att välja ut vilka av dessa som skall få läkemedelsbehandling för sina riskfaktorer.
Aktuella riktlinjer uppmanar till sträng kontroll av blodtryck och blodfetter [3]. Samtidigt har en tidvis högljudd debatt förts i Läkartidningen i år om huruvida riskfaktorer skall behandlas med läkemedel överhuvudtaget [4]. Allmänläkaren vet att de aktuella läkemedlen hamnar högt upp på mottagningens kostnadslista, och vet dessutom att följsamheten hos patienterna kan vara låg vid behandling av riskfaktorer som inte ger några symtom.
Lösningen på dessa problem är att prioritera läkemedelsbehandling av patienterna med högst risk för hjärt-/kärlhändelser, och att behandla med livsstilsförändring oftare och bättre. Strategin baseras på de aktuella europeiska riktlinjerna för prevention av hjärt-/kärlsjukdom [3;5]. 
Hypertoni är vanligt och farligt
Det systoliska blodtrycket stiger med åldern, och det diastoliska når sin högsta nivå i övre medelåldern, för att därefter sjunka. Det gör hypertoni – framförallt isolerad systolisk hypertoni [6] – mycket vanligt i den äldre befolkningen. Ungefär hälften av befolkningen har fått hypertoni lagom till pensionen, och om man når denna pensionsdag med normalt blodtryck är sannolikheten ändå 90 procent att man får hypertoni innan man dör [7].
Risken för hjärt-/kärlhändelser ökar exponentiellt med ökande blodtryck, utan någon tydlig tröskelnivå. Risken för död i hjärt-/kärlsjukdom hos medelålders fördubblas för varje ökning av det systoliska trycket med 20 mm Hg eller det diastoliska med 10 mm Hg [8]. Det systoliska blodtrycket är en viktigare riskmarkör än det diastoliska trycket [8].

Diagnostik och utredning
Blodtrycket kan mätas i sittande eller liggande; huvudsaken är att manschetten är i hjärthöjd och att man alltid gör likadant på en och samma patient (figur 3). Information om detta, vilken arm och manschettstorlek som används, och blodtrycken förs med fördel in i ett ”blodtryckskort” som följer patienten. Om datorjournal används istället måste ovanstående information framgå, för att blodtrycken skall vara meningsfulla att jämföra. Minst tre mätningar vid skilda tillfällen bör utgöra grunden för hyper­tonidiagnos. Blodtryck klassificeras enligt faktaruta 1.
När hypertoni väl konstaterats måste man bedöma om patienten hunnit få hypertensiv organskada samt bedöma patientens totala risk för hjärt-/kärldöd. Förslagsvis sätter den person som ställer hypertonidiagnosen i samband med den tredje blodtrycksmätningen igång denna korta standardiserade utredning. Faktaruta 2 summerar prover och undersökningar som bör ingå. På mottagningen bör detta kunna beställas som ett ”paket” i datorjournalprogrammet med en enkel knapptryckning, så att alla patienter får samma utredning. Om provsvar och EKG från denna korta utredning finns vid det första läkarbesöket sparas mycket tid. Läkaren kan då direkt avgöra hur aggressivt hypertonin skall behandlas. 
Viktig hypertensiv organskada är mik­ro­albuminuri och vänsterkammarhypertrofi; den senare diagnostiseras utmärkt med EKG. Se faktaruta 2 för enkla vänsterkammarhypertrofi-kriterier.
Total risk för hjärt-/kärldöd räknas ut med hjälp av SCORE-kortet [9] (figur 4), såvida inte patienten har hjärt-/kärlsjukdom eller diabetes, för då har de hög risk (faktaruta 2).

Patientprioritering och behandlingsstrategi
Figur 5 illustrerar de aktuella europeiska riktlinjernas enkla strategi [3;5]. Om patienten har organskada, hög risk för hjärt-/kärldöd eller blodtryck ³180 systoliskt och/eller ³110 diastoliskt skall hypertonin behandlas med läkemedel redan från början. Personer som varken har organskada eller hög risk för hjärt-/kärldöd bör inledningsvis behandlas med livsstilsförändring under flera månader, även om de har ganska höga tryck. Om trycken trots detta kvarstår ³150 systoliskt och/eller ³95 diastoliskt bör de även skyddas med läkemedel. Den sannolikt ganska stora grupp av lågriskpatienter utan organskada som har blodtryck 140–149/90–94 bör få bestämma själva om de vill behandlas med läkemedel eller inte, i tillägg till livsstilsförändringen. Observera att varje hypertoniker skall behandlas med livsstilsråd, oavsett om de får läkemedel eller ej!
Behandlingsmålet är <140 och <90 för de flesta, men för diabetiker, njursjuka och personer med hög risk för hjärt-/kärldöd bör målet vara <130 och <80 [3]. Dessa mål är visserligen arbiträra, eftersom risken för hjärt-/kärlhändelser minskar med blodtryckssänkning även under dessa mål [10], men understryker att det är hälsoekonomiskt riktigt att sänka trycket mest hos dem som har högst tryck och högst risk [11;12]. Alltför få av Sveriges hypertoniker är bra behandlade idag. För få patienter får behandling, och för få av de behandlade når målvärdena. [13;14]. För att vara säker på att behandlingsmålen nås måste patienterna följas upp på ett systematiskt sätt, och livsstilsbehandlingen såväl som läkemedelsbehandlingen måste utvärderas regelbundet och vid behov ändras.

Livsstilsförändring
Livsstilsråd är lättare sagt än gjort, på flera sätt. Det är dels lätt att i riktlinjer rekommendera allmänläkare att ge livsstilsråd, men mycket svårare att faktiskt ge bra livsstilsråd. Det är dessutom lättare för läkaren att ge patienten livsstilsråd än för patienten att följa dem.
A och O för att kunna ge bra livsstilsråd är att kunna ta upp en bra livsstilsanamnes. Det gäller ju att veta vilka brister patienten har i sin livsföring idag för att kunna ge relevanta råd om förändring. Det är också mycket viktigt att dokumentera livsstilsanamnesen och de råd man gett i journalen under lämpliga rubriker, för att kunna följa upp råden.
De europeiska riktlinjernas råd [3] om livsstilsbehandling summeras i faktaruta 3. Dessa rökstopp-, kost- och motionsråd behandlar samtidigt flera riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom, vilket gör att de bör vara basen i all livsstilsförändring. Vissa av dessa råd har mer vetenskaplig tyngd än andra i behandlingen av hypertoni, och även minskat salt- och alkoholintag förtjänar att diskuteras i detta sammanhang:
Livsstilsförändring kan sänka blod­trycket och bota vänsterkammarhypertrofi. I Treatment of Mild Hypertension-studien uppmanades man i täta grupp- och individuella konsultationer att minska sitt fett- och kaloriintag, alkoholintag och saltintag; öka sin fysiska aktivitet; träna impulskontroll, risksituation-identifikation och positivt tänkande. Blodtrycket minskade av detta med ca 9 mm Hg såväl systoliskt som diastoliskt [15] och vänsterkammarmassan minskade lika mycket efter enbart dessa livsstilsråd som efter livsstilsråd + läkemedelsbehandling [16]. I en mindre studie av överviktiga hade man tidigare jämfört viktminskning med metoprolol-behandling, och kommit fram till att viktminskning sänkte blodtrycket bättre och minskade vänsterkammarmassan bättre än metoprolol [17]. Även enstaka komponenter av dessa omfattande behandlingar kan sänka blodtrycket, även om ett helhetsgrepp är effektivast.
Fysisk träning sänker blodtrycket. I två aktuella metaanalyser sänkte fysisk aktivitet blodtrycket med ca 4/3 mm Hg hos friska personer [18], och med ca 3/1 mm Hg hos patienter med kranskärlssjukdom [19]. Målen i de europeiska riktlinjerna är ganska högt satta, och det är viktigt att stå på patientens sida, och undvika att ge patienten en känsla av misslyckande. Man bör understryka att även måttlig fysisk aktivitet, till exempel fyra timmar trädgårdsarbete per helg eller dagliga promenader, skyddar mot hjärt-/kärlsjukdom [20]. Betryggande är också att råd om fysisk aktivitet har långtidseffekter. En studie visade att kvinnor som fått råd om promenader motionerade mer än dem som inte fått promenadråd, så länge som tio år efter att de fått råden [21].
Kostförändring kan minska blodtrycket. I Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-studien minskade blodtrycket med ca 6/3 mm Hg av en kombinerad kostintervention mycket lik den i Faktaruta 3. Denna kost innehöll bland annat mindre och bättre fett än normalkosten, och en metaanalys [22] styrker också att ökat intag av fleromättade fetter sänker blodtrycket.
Minskat saltintag sänker blodtrycket. I DASH-sodium-studien [23] minskade blodtrycket med ca 7/4 mm Hg av att minska saltintaget till ca 3 g NaCl/dag (målet i flera riktlinjer är ca 6 g NaCl/dag [24–26]). Att minska saltintaget tillräckligt mycket för att under lång tid sänka blodtrycket är svårt. I en nylig metaanalys av sådana studier med lång uppföljningstid minskade blodtrycket bara med ca 1/1 mm Hg av saltminskning [27].
Minskat alkoholintag hos högkonsumenter (³3 starkspritdrinkar, glas vin eller stora starköl/dag) sänker blodtrycket med ca 3/2 mm Hg, enligt en metaanalys [28]. I flera riktlinjer förordas en minskad alkoholkonsumtion för högkonsumenter till £2–3 sådana enheter/dag för män och £1–2 enheter/dag för kvinnor [24–26].

Motiverande samtal
Att förändra människors beteende är en utmaning. Traditionell livsstilsrådgivning bygger på tanken att om bara patienten får tillräckligt mycket information så kommer den att ändra sin livsstil. Problemet är att patienter i allmänhet inte lider brist på kunskap, utan på motivation. På senare år har en teknik som kallas motiverande samtal (motivational interviewing) vunnit mark. Tekniken går ut på att läkaren använder sig av öppna frågor och får patienten att argumentera med sig själv kring fördelar och nackdelar med att förändra sin livsstil. Först efter att patienten själv kommit fram till att livsstilen måste förändras, ges livsstilsråden. Denna teknik har visat sig effektivare än traditionell rådgivning för att minska BMI, kolesterol, systoliskt blodtryck och alkoholkonsumtion [29], och den är dessutom tidseffektiv.
För att förändra patienters beteende är upprepade konsultationer effektivare än enstaka, oavsett om motiverande samtal eller en mer traditionell konfrontativ teknik används [29;30]. I PREMIER-studien minskade det systoliska trycket med 4 mm Hg mer hos dem som fått täta konsultationer i grupp och individuellt jämfört med dem som endast fått muntliga och skriftliga dietistråd vid ett tillfälle (vars systoliska tryck visserligen sjönk med ca 7 mm Hg) [30]. I den kliniska vardagen är man kanske nöjd om man fått till ett dietistsamtal, men det finns alltså mycket mer att göra. Det är möjligt att någon annan än läkaren skall vara den på mottagningen som ansvarar för hälsosamtal, men det är i så fall mycket viktigt att även läkaren diskuterar livsstilsförändringen årligen med patienten. Kollegor förutom sjuksköterskan och distriktssköterskan som kan vara till hjälp med olika delar av livsstilsförändringen är framför allt dietisten (kostförändringen), kuratorn och sjukgymnasten (till exempel rökstopp, stresshantering, fysisk aktivitet). Glöm inte bort andra aktörer än sjukvården, som företagshälsovården, privata företag inom motion och viktminskning, präster och KBT-terapeuter; och FYSS och fysisk aktivitet på recept är utmärkta att använda om man inte tror sig kunna ge bra motionsråd själv.

Sammanfattning
Alltför få av Sveriges hypertoniker är bra behandlade idag. För att vara säker på att behandlingsmålen nås måste patienterna följas upp på ett systematiskt sätt, och livsstilsbehandlingen såväl som läkemedelsbehandlingen måste utvärderas regelbundet. 
En kostnadseffektiv strategi för patientprioritering och behandling av hypertoni bör innebära att i första hand patienter med hypertensiv organskada och/eller hög risk för hjärt-/kärlsjukdom behandlas med läkemedel. Högriskpatienterna har störst nytta av läkemedelsbehandlingen. Alla hypertoniker skall behandlas med livsstilsåtgärder, även om läkemedel behövs som tillägg. Motiverande samtal är effektivast. Framförallt bör man inte vara rädd för att diskutera livsstilsförändring med hypertonikerna, eftersom biverkningarna är få och milda.