Uppföljning av PPI-behandlade GERD-patienter
Tid för paradigmskifte?

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är ett vanligt hälsoproblem som föranleder en stor variation av symptom, varav det mest dominerande är halsbränna. Studier har angett att 20–40 procent av den vuxna befolkningen upplever halsbränna någon gång och ungefär 7 procent av dessa individer har halsbränna varje dag [1].  Hos cirka hälften av dem med symptom av GERD visar EGD-skopi (endoskopisk undersökning av matstrupe, magsäck och tolvfingertarm) sårigheter i matstrupen (klassificeras efter den så kallade Los Angeles-klassificeringen grad A–D) [2].

Vid behovsprincipen under lupp
GERD-symptom och skador i matstrupens slemhinna orsakas av syra från magsäcken som läcker in i matstrupen. Svårighetsgraden av halsbrännan vid GERD betingas av flera faktorer, bland annat mängden av syrareflux. Effektiv syrahämning utgör en viktig terapi för denna sjukdom och protonpumpsinhiberare (PPI) ger normalt en snabb och effektiv symptomlindring till patienter med GERD med eller utan erosiv refluxesofagit. 
Konceptet att dosera PPI till GERD-patienter enligt vid behovsprincipen har för gruppen icke erosiva esofagitpatienter undersökts för alla PPI. Detta har bland annat visat att esomeprazole gav en bättre symptomlindring än placebo [3,4]. När man däremot ger gruppen GERD-patienter med erosiv esofagit vid behovsmedicinering med omeprazol respektive lanzoprazol blir utfallet ej tillfredsställande [5].
I en svensk studie (n=477) där man jämför kontinuerlig esomeprazol 20 mg dagligen med vid behovsdosering av esomeprazol 20 mg finner man efter 6 månaders uppföljning att 81 procent i kontinuerliga gruppen är i remission, medan endast 58 procent är i remission i gruppen med vid behovsmedicinering [6]. Skillnader förelåg i alla esofagit grupperna (A–D) men de största skillnaderna i remission såg man bland de svårast sjuka patienterna - de med esofagit grad C och D (se figur 1). I denna studie såg man ingen skillnad i symptomatiskt återfall mellan de båda behandlingsgrupperna.
Någon enhetlig uppföljning av långtidsbehandling efter initialt utläkt esofagit finns inte i Sverige idag.

Mår sämre än doktorn tror
I en amerikansk undersökning av Crawley med över 11 000 patienter på behandling med övervägande syrasekretionssänkande terapi uppvisade endast 46 procent total symptomfrihet från sin självuppfattade, kroniska halsbränna [7].
I tre SIFO-undersökningar (2002, 2003 och 2005) har man också påvisat att cirka en tredjedel av dem som stod på PPI trots behandling har påtagliga besvär av sin refluxsjukdom. Hos en femtedel var besvären så svåra att det hade negativ påverkan på arbetslivet. Det tycks också råda en betydande diskrepans mellan vad doktorn normalt uppfattar vara frekvensen av terapisvikt (5–10 procent) och det som patienten redovisar som symptom relaterad till behandlad sjukdom (cirka 30 procent). I en pilotundersökning från Dalby VC visade man också att 28 procent hade kvarstående besvär trots PPI-behandling. Hos mer än hälften av dessa patienter hade ingen strukturerad utfrågning av symptomen skett under det senaste året efter insatt PPI-behandling [8], vilket sannolikt kan antas vara det vanliga för behandlingsuppföljningen idag i Sverige för denna patientkategori.

Är det dags att ändra rutinerna för PPI behandlade GERD-patienter?
För symptomatisk GERD, eller icke endoskoperade GERD-patienter, tycks indicierna tydliga på att dessa patienter inte följs upp regelbundet med symptom­utfrågning, möjlighet till utvärdering av symptomstatus och optimering av PPI-behandling eller övervägande av förnyad utredning och/eller diagnos. Kan det vara på plats att systematisera kontrollerna för att optimera behandlingen för patienten?
Om man, som vid annan inflammatorisk sjukdom, strävar efter att helt eliminera inflammationen bör man för GERD-patienten med erosiv esofagit kanske ändra beteendet. Och även under långtidsbehandling med PPI av och till följa upp och kontrollera sin patient endoskopiskt. Detta för att se att inflammationen inte kvarstår, har återkommit eller att komplikation tillkommit. Detta torde i så fall vara mest motiverat i den svåraste populationen med esofagit grad C respektive D.
Har sjukvården kapacitet för dessa extra EGD-skopier? Har våra patienter råd att undvara en stringent uppföljning av sin behandling oavsett orsak till PPI-behandling? Det är ju trots allt patienten som i slutändan betalar hela notan för behandlingen och handläggningen av sin sjukdom!