Låg känsla för sammanhang skapar sjukdom

En upprördhet skiner igenom när Håkan Bergh presenterar sina forskningsresultat. Hans arbetsrum på FoU-enheten inom primärvården Halland ligger ett stenkast från Gruebäcks vårdcentral i Falkenberg. Här har han studerat varför vissa patienter blir så kallade mångbesökare – en grupp som genom åren har fått förnedrande benämningar, som omgetts av många fördomar, och som bemötts av utbredd okunskap. 

Frustration födde fördjupning
– Som nybliven distriktsläkare la jag snabbt märke till att vissa patienter alltid återvände och att ingenting tycktes hjälpa dem. Jag blev fascinerad av att utfallet av en behandling kunde bli så annorlunda. Medan de flesta bara återkom någon gång, fanns det vissa som aldrig blev bra, trots att de hade samma åkomma och fick samma behandling.
Några annorlunda metoder att bemöta dessa patienter hade han inte lärt sig. Han, som alltid varit intresserad av själens betydelse för hälsan, kände sig frustrerad och ville fördjupa sig.
– När jag gick läkarutbildningen på åttiotalet fick vi lära oss uttrycket SVBK (sveda, värk- och brännkärring), berättar han. 
– Det var en grupp patienter med väldigt många symtom och besvär, där det inte spelade någon roll vad läkaren gjorde för ingenting skulle ändå hjälpa.
Idag kan han se den nedsättande SVBK-benämningen som ett sätt för läkare att hantera sin oförmåga. Att ständigt möta en patient som inte blir hjälpt väcker känslor. Som läkare vill man att patienten ska bli bra när man sätter in en behandling, annars känner man sig otillräcklig. Att klassificera patienten som en SVBK kan bli ett sätt att försvara sig.

Medicinskt motiverade besök
Det är åtta år sedan han fick tillfälle att börja sina studier. Så mycket svensk forskning fann han inte, däremot en del internationell. I den engelskspråkiga litteraturen hittade han olika benämningar. Några av dem var: the worried well – de bekymrade friska med en antydan om att de har lägre söktröskel än andra, the heartsink patients – patienterna som sänker sin läkare när han/hon inte förmår hjälpa dem, och the frequent attenders – mångbesökarna. Den senare benämningen blev den neutrala term som Håkan Bergh beslöt sig för att använda.
– Det här handlar inte om patienter som springer till doktorn i onödan, kan han nu konstatera.
– De gör lika medicinskt motiverade besök som alla andra, men drabbas av mycket fler infektioner och sjukdomar. Dessutom skadar de sig sju gånger oftare.

Mekanismerna bakom statistiken
När han presenterade sin avhandling i höstas väckte resultaten stor uppmärksamhet. Rubrikerna handlade framför­allt om att en så liten grupp som 3% av invånarna slukar en så stor del av primärvårdens resurser – 25% av alla besök hos distriktsläkarna och 20% av alla medicinska utredningar. Dessutom löper de tre gånger så stor risk att bli långtidssjukskrivna. Det handlar med andra ord om en begränsad, men utsatt och kostsam grupp.
Själv var han mer intresserad av vad det är för mekanismer som ligger bakom de höga besökssiffrorna hos vissa patienter. Han granskade över tusen journaluppgifter för att kartlägga antalet besök, olycksfallsskador, diagnoser, mediciner, remisser och sjukintyg. 

Känsla av sammanhang
Studierna visade att mångbesökarna är överrepresenterade bland ekonomiskt svaga grupper, änkor och änklingar samt förtidspensionärer, men inte skiljer sig från andra vad gäller exempelvis utbildningsnivå, sysselsättningsgrad eller ursprungsland. 
Övertygad om vikten av en helhetssyn anlade han flera perspektiv, såväl biologiskt, psykologiskt som socialt. Genom enkäter tog han reda på patienternas upplevelser av stressande livshändelser. Det visade sig att mångbesökarna inte hade varit med om fler sådana än andra eller upplevt dem som mer besvärliga och de uppgav att de hade lika bra socialt stöd. 
Först när han undersökte patienternas känsla av sammanhang, KASAM, upp­en­barade sig en signifikant skillnad.
– KASAM är ett vitt begrepp som mäter en individs förmåga att hantera svårigheter, begripa och se meningsfullhet i det som sker och har inom annan forskning visat sig vara nära kopplat till hälsa, förklarar han. Just mångbesökare visade sig ha lägre KASAM än övriga patienter.

Stresshormoner sänker försvaret
Personer med lågt KASAM har sämre förmåga att hantera nya svårigheter i livet, vilket kan innebära att han/hon får högre nivåer av stresshormoner. Det kan leda till en form av kronisk stress som i sin tur påverkar och sänker immunförsvaret. Dessa samband studeras inom psykoneuroimmunologin som har blivit ett av de hetaste forskningsområdena i USA. Det är också inom detta kunskapsfält som Håkan Bergh menar att man kan söka förklaringen till varför mångbesökare insjuknar så ofta och drabbas av fler skador. 

Identifiera de sårbara
Fem år senare jämförde han enkätsvaren med uppgifter från försäkringskassan. Han fann att varje ny svår upplevelse såsom förlust eller separation hade ökat risken för långtidssjukskrivning eller sjukpension med 200% bland mångbesökarna. 
– Det är väldigt mycket och visar hur viktigt det är att vi lär oss att på ett tidigt stadium identifiera vem som är mest sårbar, understryker Håkan Bergh. Ett sätt kan vara att använda det enkla frågeformuläret som mäter KASAM. Genom att vara mer uppmärksamma på svåra livshändelser hos personer med svagt KASAM kanske vi lättare kan hitta de mest sårbara och koncentrera resurserna dit. I så fall kan vinsterna bli stora både för samhället och för individen.
Den kanske viktigaste frågan kvarstår – hur primärvården på ett bättre sätt ska kunna hjälpa dessa patienter. Han återkommer till vikten av en helhetssyn som inkluderar själens betydelse för hälsan:

Behöver nya redskap
– Vår syn på sjukdomar är fortfarande biologiskt färgad. Det är först nu när man ser den stora ohälsan som ett mer psykosocialt synsätt har vuxit fram. Forskare som Peter Währborg talar om att 50% av de långstidssjukskrivna har diagnoser som vi läkare inte har utbildning för, till exempel fibromyalgi och utmattningssyndrom. Vi behöver nya redskap för att hantera dessa sjukdomar.
Själv tror han på tvärvetenskapliga arbetsformer. För ett par år sedan var han med och startade ett projekt på sin vårdcentral som numera har permanentats. Där arbetar personalen i multiprofessionella team som består av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och kuratorer. 

Arbete över gränserna
– Tillsammans kan vi ta upp patientfall och få infallsvinklar från alla professionerna. Patienterna får möjlighet att träffa olika yrkesrepresentanter i teamet, till exempel läkare och beteendevetare. Som läkare blir man inte lika ensam när det gäller just den här gruppen patienter som betraktas som tung. Vi ser mycket mer av deras hela situation, hur de har det i hemmet och på arbetet. Vår bild blir mer fullständig och vi finner lättare ett mönster. Därmed kan vi bättre förstå deras ohälsa och vad de behöver samtidigt som vårt arbete blir mindre frustrerande. 
Håkan Bergh vill nu gå vidare och utveckla metoder som bättre tillgodoser mångbesökares behov. Nästa punkt på hans agenda är därför en behandlingsstudie på Grueskärs vårdcentral.