Huvudvärk är ett för befolkningen välbekant fenomen. Det är få som aldrig, någon gång, erfarit någon form av huvudvärk. Åtminstone har man känt av sitt huvud efter en sen kväll eller efter en ansträngande arbetsdag med övertid eller för lite mat. Efter dagar med för lite kaffe, eller efter ett par nätter i rad med för lite sömn, får nog de flesta en tung känsla, eller till och med ont, i huvudet. Detta är för många ”en del av livet” och de flesta fäster inget större avseende därvid.
Därifrån är steget långt till det handikappande och, i många fall, lamslående tillstånd som går under namnet ”kronisk daglig huvudvärk”. Däremellan finns hela spektrat av olika varianter av mer eller mindre handikappande smärttillstånd i huvudet eller huvudnära strukturer, vanligtvis nacke eller tuggapparat.
Då och nu
Huvudvärk har i historien uppfattats som ett i mycket ”kvinnligt” problem som mer eller mindre lämpligt förhindrade sociala aktiviteter, och har inte sällan setts som ett tecken på svaghet och signal på ’nedsatt kapacitet’.
Behandlingen har genom århundradena växlat från skall-trepanationer under antik/förantik tid, via olika sätt att kurortsbehandla och ”dricka brunn”, till dagens moderna handläggning. Behandlingen revolutionerades efter triptanernas intåg i början av 1990-talet, i kombination med allehanda beteendemässiga och kognitiva metoder.
Mycket av huvudvärk; terminologi samt hela fenomenologiska bilden av problemet, har genom tiderna dominerats av migrän, i synnerhet de senaste decennierna. Forskningen samt läkemedelsindustrins satsningar har fokuserats på de nya triptanerna, där någon ny tillkommit vartannat år sedan den första. Lägg därtill att det har mycket mer status att lida av ”sjukdomen migrän”, som vi nu dessutom vet mycket mera om tack vare alla receptorstudier, genetiska studier etcetera, än ”huvudvärk av spänningstyp”.
Inte konstigt att de senaste två decenniernas huvudvärkskongresser vida dominerats av diskussioner om migränens olika Na-K-jon-pumpar, kromosomer, Cacna-gener på råttor och kaniner och inte det till synes banala problem som vi faktiskt inte vet så mycket om; huvudvärk av spänningstyp. Som man dessutom inte ens dör av…
Prevalens och diagnostik
Den episodiska formen av huvudvärk av spänningstyp är dessutom inte sällan förväxlad med episodisk nackutlöst huvudvärk och/eller episodisk migrän utan aura. Dessa tre huvudvärksformer kan bete sig på ett snarlikt sätt, kan göra ont på samma sätt och ibland vara ”lika handikappande”. Även om man följer de strikta diagnoskriterier vi har nu (IHS 2004) har det visat sig att felmarginalen ligger ganska högt. Ber man patienter föra huvudvärksdagbok, och sedan i efterhand göra en noggrannare kartläggning har det i flera studier visat sig att man har en felmarginal på över 30% i pricksäkerhet vad gäller diagnos.
Olika prevalensstudier visar olika procentsatser för hur vanlig huvudvärk av spänningstyp är (se figur 1 och figur 2).
Huvudvärk av spänningstyp är en av de primära huvudvärkarna, liksom migrän, Hortons huvudvärk samt postcoital, post ansträngning med flera huvudvärkar.
Enligt The International Headache Society, IHS, kriterier från 2004, är det tydliga åtskillnader mellan typerna. Läser man detta noggrant, noterar man att nackutlöst huvudvärk (”cervikogen huvudvärk”) faktiskt är den enda huvudvärk där diagnosen innehåller en punkt som kräver fysikalisk undersökning av patienten (nackrörlighet + palpation). Med detta kommer en stor osäkerhetsfaktor då man sett i olika studier att inter-undersökar-variation är stor. För alla andra huvudvärkar räcker samtalet och patientens berättelse för att få diagnos. Där är undersökningen mest viktig för att utesluta ”annat” och farligheter.
IHS kriterier för frekvent episodisk huvudvärk av spänningstyp återfinns i figur 3.
Man vet fortfarande mycket lite om patofysiologin bakom huvudvärk av spänningstyp, åtminstone den episodiska formen. För den långvariga formen, (enligt IHS-kriterier, mer än varannan dag i mer än 6 mån, se figur 4) ser man flera indicier på att det i mycket liknar mycket annan långvarig värk, långvariga så kallade smärtsyndrom. De sista årens forskning har visat att vid långvarig huvudvärk av spänningstyp råder en central sensitisering tillsammans med en konstant ökad muskeltonus i nackmuskler parat med ökad smärtkänslighet (hyperestesi + allodyni).
Redan på 1990-talet gjordes epidemiologiska studier som visade att våra tidigare uppfattningar om skillnaden mellan spänningshuvudvärk samt migrän inte stämde. Migrän var inte alltid ensidig/pulserande med illamående/kräkning etcetera utan en stor flora av variationer existerar (figur 5). Vad man dock kunde se var att det faktum att ”smärtan blir sämre vid aktivitet” är en viktig differentialdiagnostisk punkt. Det vill säga hur mer handikappad patienten är av sin huvudvärk, desto mer pekar det åt migrän. En patient med spänningshuvudvärk (episodisk) rapporterar ofta att rörelse eller till och med motion lindrar huvudvärken. Så icke migränpatienten. ’’Jag spyr på vägen till toaletten, när jag rör på mig…” Alla andra faktorer var mer ospecifika.
Man använde sig tidigare också av argument som ’’ta en migränmedicin, är det inte migrän har du inte effekt av den”. Även denna tanke slogs undan av ”Spectrum-studien” [1, 2, 3] som visade att triptaner faktiskt hjälpte mot de flesta huvudvärkar, men bara om patienten tidigare hade migrän. Således kunde man ha en typisk attack av spänningshuvudvärk, ta sin migränmedicin mot detta och få god effekt. Men denna regel gällde alltså endast om man dessutom hade en migränsjukdom i botten.
Detta fenomen har lett till diskussionen om det egentligen var migrän man behandlade även om det inte vid varje attack uppfyllde IHS kriterier för detta.
Analogt med detta kom, allt eftersom, den kliniska erfarenheten att migrän kunde på en och samma patient yttra sig lite hur som helst i de olika attackerna. Det man således tidigare uppfattade som episodisk spänningshuvudvärk kanske egentligen fenomenologiskt är olika migränattacker. Tidigare axiom; att migrän på samma patient har ett genom åren ganska konstant mönster, kom allteftersom att få vika undan för kliniska kunskapen att på samma person har migrän olika attacker, olika mönster. Samma patient berättar att hon (för det är oftast en hon) kan känna i början på en migränattack att ”nu kommer en attack då just den medicinen fungerar bäst”, för att i nästa attack kanske bli bättre hjälpt av en annan triptan. Patienter skall alltså ha flera typer att triptaner att växla mellan utifrån erfarenheten om sina olika attackmönster.
Patienten med migrän söker när huvudvärken blir handikappande, det vill säga tidigt. För huvudvärk av spänningstyp har man inte samma mönster. Den episodiska formen, som enligt IHS kriterier inte är lika handikappande, gör att människor inte uppfattar det som ett ”problem” utan man kan fortfarande ”vara aktiv”. Många patienter säger att ”är jag igång, tänker på annat, går det faktiskt över”.
Detta har skapat tesen att episodisk huvudvärk ser man inte inom sjukvården. Många säger idag att ”huvudvärk av spänningstyp ser man inte i sjukvården. Söker patienten är det sannolikt migrän”. Personer med enstaka attacker av huvudvärk löser det med enstaka doser receptfria mediciner eller till och med en promenad, huvudvärken lindras och så är det med det. Det är handikappgraden som gör att människor söker sjukvård, episodisk huvudvärk av spänningstyp är inte handikappande.
Annat är det med långvarig huvudvärk (figur 4), huvudvärk mer än varannan dag i mer än tre månader, eller mer än hälften av året. Då blir även spänningshuvudvärken handikappande och ett medicinskt problem. Detta skapar samma svårigheter som med den ”vanlige” kroniska smärtpatienten. Som vid all långvarig problematik ser vi hela spektrat med kognitiva störningar, trötthet, sömnstörningar samt även risk för läkemedelsöverkonsumtion.
Vid läkemedelsöverkonsumtion tillkommer även huvudvärk av detta, så kallad läkemedelsunderhållen huvudvärk. Redan vid så låga doser som 1 gram paracetamol varannan dag kommer man in i riskområde för att detta ger huvudvärk.
I befolkningen ser man så kallad kronisk huvudvärk hos 5%, sannolikt är hälften av denna orsakad av läkemedel, vanligtvis receptfria analgetika [4].
I England gjordes en studie inom MIPCA [5] som visade att om patienten söker på grund av episodisk huvudvärk är det 93% sannolikhet att det är migrän. Sätter doktorn diagnos Huvudvärk av spänningstyp har doktorn med 96% sannolikhet fel. Således återigen; söker patienten är det migrän. Men för kronisk huvudvärk är det något helt annat. Det kan vara kronisk spänningshuvudvärk, kronisk migrän, kronisk läkemedelsunderhållen huvudvärk eller allt tillsammans. Dessutom kan det vara kronisk nackutlöst huvudvärk, kronisk hemicrani eller andra mera sällsynta former.
I detta finns inte sällan en komponent av central sensitisering. Dr R Cady beskrev hur centrala neuron sensitiseras och även lättare ger den komorbiditet man inte sällan ser vid kroniska huvudvärksformer; depression, ångest med mera. I dessa har man även ett centralt sensitiseringsmoment. Frågan är vad som är hönan och vad som är ägget. Kommer huvudvärken först, sensitiseras och gör att de affektiva besvären sedan kommer lättare, eller har man en vulnerabilitet för kroniska besvär innehållande både affektiva- och smärt-komponenter. Får man båda sakerna lättare som en genetiskt ökad benägenhet för båda sjukdomarna? Det är ännu inte klarlagt vad herediteten består i, eller som det kan uttryckas: ärver man huvudvärken eller ärver man den ”känsliga hjärnan” som reagerar både med huvudvärk och i vissa situationer med affektiva sjukdomar?
I Sverige ser man sällan patienter på vårdcentraler primärt på grund av huvudvärk. De har ofta huvudvärk som en ”extrakommentar på väg ut”, ”… och så var det också min besvärliga huvudvärk….”.
Under 2003–2004 gjorde vi en undersökning, både på Mullsjö VC och Nässjö VC, över hur många personer som under några veckor ringer vårdcentralens rådgivningssköterska på grund av huvudvärk. Det var slående hur lite människor kontaktar vårdcentralen på grund av huvudvärksproblematik (figur 6). Min teori är att människor löser sina huvudvärksproblem mycket med receptfria mediciner från apoteket.
Behandling
När man kommer till behandling av huvudvärk av spänningstyp uppkommer två frågor: 1. Hur gör människor nu? och 2. Vad är de medicinska rekommendationerna? Dessutom med tillägget: är det skillnad mellan episodisk och långvarig huvudvärk av spänningstyp?
I analogi med att en person med episodisk huvudvärk av spänningstyp inte söker medicinsk vård för sina besvär är frågan egentligen bara intressant för den långvariga formen, den med inslag av central sensitisering och som i mycket liknar andra mera generaliserade smärtsyndrom. Inte sällan kommer man då in i efterhand och får ”titta i backspegeln” hur människor gör eller har gjort.
Ofta har man dessutom blandformer av olika huvudvärkar pågående samtidigt till en enda ’’röra’’ och är det dessutom inslag av läkemedelsunderhållen huvudvärk är ’’röran’’ ännu trassligare. Då har dessutom oftast de diagnostiska kriterierna suddats ut.
Vad man då får göra är att först ”avgifta” personen från dagliga receptfria analgetika innan man ens kan börja titta på vilken huvudvärkstyp personen egentligen har. Karriären har då inte sällan varit episodisk huvudvärk som personen har löst med ett par receptfria värktabletter, detta har blivit oftare och oftare och till slut sitter personen med daglig huvudvärk och dagligt högt analgetikaintag som så att säga har smugit sig på.
För personen med långvarig spänningshuvudvärk (avgiftad?) är rekommendationen att UNDVIKA VÄRKTABLETTER och att leva ett regelbundet liv utan alltför mycket stressfaktorer.
Det enda vi har egentliga bra rekommendationer på är att lätt motion, avspänningsbehandling/stresshantering, kognitiv beteendeterapi samt på den farmakologiska sidan lågdos Amitryptilin samt möjligen vissa antiepileptika kan hjälpa. Mycket av detta liknar således den behandling vi har för patienter med långvariga myofasciella smärtsyndrom, sensitiserade, generaliserade och mera regionala.
En metod som eventuellt är under uppsegling är injektioner med muskelgiftet Botulinomtoxin. Vi känner till det från den kosmetiska industrin som ”antirynk-behandling”, men det har varit ett använt läkemedel sedan minst 20 år, först av ögonläkare mot skelning sedan mot ansikstics. Nu börjar det komma inom flera smärtområden, studier pågår och en del rapporter med växlande resultat har publicerats för behandling av huvudvärk. Det verkar som om man skulle ha bättre effekt för huvudvärk av spänningstyp än för migrän.
Akupunktur kan också ibland ha viss effekt.
Den största medicinska utmaningen är egentligen att förhindra människor att ta för mycket värktabletter för att se till att de inte utvecklar läkemedelsutlöst huvudvärk. Detta är ju dock lite svårt då människor sannolikt inte söker medicinsk hjälp för sin episodiska spänningshuvudvärk.