Allmänläkarens tumregler:
Nödvändiga men förrädiska redskap i vardagen

-Tumregler bland läkare har inte beskrivits tidigare, säger Malin André, distriktläkare vid Britsarvets vårdcentral i Falun och forskare vid Centrum för klinisk forskning, CFK, i Falun. 2004 disputerade hon på Linköpings universitet med avhandlingen ”Rules of Thumb and Management of Common Infections in General Practice”.
– Den klassiska beskrivningen av hur läkare fattar beslut är att de alltid tänker vetenskapligt. Man ställer upp en hypotes som bekräftas eller avfärdas. Men i det praktiska arbetet spelar tumregler en stor roll. Att de inte beskrivits tidigare beror nog på att läkaryrket alltid haft en vetenskaplig aura omkring sig.
Tumregler har alltid funnits inom medicinen. De har i vetenskapliga sammanhang tidigare benämnts som heuristiker och de har setts som orsak till felaktiga beslut. I modern tvärvetenskaplig forskning ses heuristiker däremot som mentala genvägar vilka förekommer både bland människor och bland djur. Att kunna fatta snabba ändamålsenliga beslut på begränsad information har med överlevnad att göra.
Andra, som forskat om hur läkare fattar beslut, talar om ”illness scripts”. Med erfarenhet från många patienter tillägnar man sig ett slags script – så här ser sjukdomen ut. Scripts utgör en erfarenhetsbaserad kunskap. 

Synliggöra reglerna
– Oerfarna läkare beskriver en patient osystematiskt och med många detaljer. Den erfarne nöjer sig med tre, fyra nyckelord som fångar in hela problematiken.
Oavsett om det kallas tumregler, intuition, illness scripts eller något annat så handlar det om redskap som gör det möjligt att skaffa sig en snabb uppfattning om vad problematiken gäller, vilket i sin tur sätter igång en handling.
– Jag ville veta om man kunde synliggöra något av den kunskap som fångar in en del av det här. Intuition är svårt att sätta ord på, liksom den stora mängd kunskap och erfarenhet som utgörs av tyst kunskap. Men en tumregel kanske man kan få tag på.
Malin André använder begreppet tumregel i betydelsen mental schablon som man använder för att bestämma vad man ska göra, och som inte bygger på att man känner igen patienten som individ. 

Kopplar teori med praktik
Hon har genomfört fyra fokusgruppsintervjuer med 23 allmänläkare från Dalarna samt strukturerade telefonintervjuer med 52 allmänläkare, även de från Dalarna. Det visade sig att allmänläkarna kunde ge många exempel på tumregler. Tumreglerna uttrycker både medicinska kunskaper och erfarenheter av patientarbete, och kan därför ses som en länk mellan teori och praktik. Tumregler fungerar inte i ett vakuum utan som markörer för en större kunskapsmassa. 
Några tumregler används tidigt i konsultationen för att snabbt kunna göra en grov sortering av vad för slags bekymmer patienten har. Man sorterar ut det som är allvarligt och akut och sådant som misstänks vara psykosociala bekymmer. 
I den fortsatta konsultationen växlar läkaren mellan ett generaliserande me­dicinskt perspektiv och ett individcentrerat. 
Malin André tror att tumregler är vanligare vid sådana problem som man ofta stöter på. Vid vissa symtom fungerar de inte utan då måste man tänka analytiskt. 
Hon tror också att det är stor skillnad mellan hur olika läkare använder tumregler. Erfarenhet och personlighet är olika.
– Det är omöjligt att klara läkararbetet utan ett visst mått av tumregler, säger Malin André. De är nödvändiga för att kunna fatta snabba beslut. Det tar för mycket mental energi att tänka igenom alla led varje gång. Då har man inte tillräckligt med tid för att möta patienten känslomässigt och socialt.
Men tumregler kan också vara en förklaring till att läkare, trots att de varit på fort­bildning och tillägnat sig nya kunskaper, ändå fortsätter att göra som tidigare. 

En genväg till handling
– Kanske lever tumregler sitt eget liv. Man förmår inte formulera om dem utan de finns där alltid som genvägar. Ett rejält misstag leder dock ofta till en omprövning, säger Malin André och fortsätter:
– Oftast tillägnar man sig tumregler muntligt via kollegor och genom egen erfarenhet. Muntliga budskap kanske fastnar i minnet på annat sätt än det vi läser.
Tumregler kan, för samma problematik, se helt olika ut för olika läkare. Malin André fick till exempel mycket olika svar på frågan om hur man ska behandla långvarig och ihållande hosta. Och medan en läkare hade som tumregel att man aldrig behöver röntga en stukad fot hade en annan läkare regeln att alltid röntga. 
– Tumregler verkar dock vara förknippade med en hög grad av integritet och kollegial respekt. När man berättar om dem för kollegor ifrågasätts de inte.
Malin André har även gjort en studie för att beskriva och analysera handläggning av patienter som diagnosticerats med luftvägs- och urinvägsinfektioner och jämfört handläggningen med gällande riktlinjer och evidensbaserad kun­skap.

Evidensen styr inte alltid
– Luftvägsinfektioner och urinvägsinfektioner är de vanligast förekommande infektionerna och det finns mängder med tumregler som rör dem. En del stämmer med vetenskapliga rön medan andra inte gör det. 
– Det är tydligt att när man försöker införa ny kunskap så har man inte alltid anpassat den efter tumregelns utseeende. Den nya kunskapen blir lite väl komplicerad och då tar man den inte till sig. Det är också tydligt att det finns tumregler för hur man tar hand om patientens förväntan, men de glöms ofta bort i de nya riktlinjerna.
Beräkningar antyder att hälften av all antibiotikaanvändning när det gäller luftvägs- och urinvägsinfektioner sker i onödan.
– Allmänläkares antibiotikaförskrivning påverkas i hög grad av upplevda patientförväntningar, medan däremot patienternas tillfredsställelse med läkarbesök oftast är beroende på om de fått en förklaring på sina problem.
Tumreglerna har mycket stor betydelse för antalet provtagningar som görs och hur mycket medicin som skrivs ut. Att de ser olika ut kan bero på att vårdcentraler har olika rutiner och hur mycket de här frågorna diskuterats i läkargruppen. Att det skiljer sig åt från läkare till läkare beror också på hur man tagit till sig nya kunskaper och riktlinjer.

Svårighet att nå ut
– En del allmänläkare har som tumregel att ge patienter med bihåleinflammation penicillin om de efterfrågar det. Läkaren orkar inte tjafsa om det. Här behövs en annan enkel regel för hur man ska handla i sådana situationer och den borde finnas med i nya riktlinjer. 
Ofta handlar felaktiga tumregler om kunskapsluckor. En del läkare tror att vissa prov ger facit trots att de inte gör det. Det fattas, enligt Malin André, till exempel kunskaper om vad resultaten av CRP-analysen betyder när det gäller luftvägsinfektioner. Här handlar det om relativt ny kunskap som inte slagit igenom fullt ut.
– Mina studier understryker vikten av att all laboratoriediagnostik måste värderas, både innan en ny diagnostik införs och när de blivit ett rutinprov, för att minska risken för felaktiga beslut, onödiga kostnader och onödig antibiotikaförskrivning.
Kunskapen om vad som är rätt och fel är inte lättillgänglig för allmänläkare. Nya rön når inte ut på ett självklart sätt. Det finns inget givet svar på frågan om vem som har ansvar för att relevant ny kunskap förs ut.
I samband med sitt forskningsarbete skrev Malin André under sex–sju veckor upp sina egna tumregler för varje patient hon mötte. Hon hittade många specifika tumregler för olika somatiska bekymmer. Hon upptäckte också en del förhållningssätt som hon inte kände till att hon hade. 
– Det överraskade mig att jag hade så många olika slags tumregler för en mängd olika områden. Jag hade fler än jag trodde. I takt med att jag lärt mig mer har jag ändrat en del av dem. 

Skriv upp och diskutera
Malin André tycker det är ett bekymmer att läkare ofta inte är riktigt medvetna om sina tumregler. Det är först då som tumreglerna kan utsättas för kritisk granskning och omprövas. De är svåra att ändra på, men det går. Hon rekommenderar andra läkare att under en period skriva upp sina tumregler för att bli medvetna om dem. Om alla läkare på en vårdcentral gör det under en veckas tid kan det leda till en diskussion.
Innan nya riktlinjer tas fram önskar Malin André att de tumregler som allmänläkare använder skulle kartläggas. När sedan nya riktlinjer ska spridas, bör formuleringarna anpassas till befintliga tumregler. 
– SBU-rapporter bör åtföljas av korta, enkla och snärtiga sentenser som är möjliga att använda i den kliniska vardagen. Då har ny kunskap lättare att fastna och kan etablera sig som nya tumregler.