Mindre symtom och färre exacerbationer
Med effektiv medicinering

Den kliniska bilden av KOL, med progredierande försämring i lungfunktion och hälsostatus och ett växande medicinsk och samhälleligt problem, är numera tämligen välkänd. Frekventa exacerbationer, som tilltar med ökad svårighetsgrad, och leder till en nedåtgående spiral i hälsostatus och lungfunktion, med ökad risk för sjukhus-inläggning och i slutänden för tidig död, hör också till bilden. Däremot finns tämligen få studier på hur KOL-patienter själva upplever sin sjukdom. Det är först på senare tid som robusta instrument har börjat användas i utvärderingen av värderingar och preferenser. Exacerbationer vid KOL har många olika aspekter och kan upplevas olika av olika personer. Ofta undervärderas den faktiska påverkan på livssituationen. 

Mer än fyra exacerbationer om året
Ändamålet med den internationella studien av Haughney et al [1] var att utvärdera upplevelser och bekymmer vid en exacerbation. 
125 KOL-patienter över 50 år med FEV1/FVC < 70 procent från fem länder ingick. Av dessa var 28 från Sverige, 82 var män och medelåldern var 66 år. För att kunna inkluderas skulle de ha haft minst två exacerbationer som krävt intervention med antibiotika och/eller orala steroider och/eller sjukhusinläggning under det senaste året, varav den senaste inom 6 månader. 
De faktiska siffrorna visade på ett genomsnitt på 4.6 exacerbationer per år. 

Metoden för mätning av ­konsumtion
En så kallad Discrete Choice Modelling metod användes för utvärdering av upplevelser under en exacerbation.
Metoden används allmänt vid utvärde-ring av konsumenters preferenser och val, till exempel vid hus eller bilköp, val av service med mera, baserat på olika attribut/karakteristika och associerade nivåer/typer, men metoden passar väl in i medicinska sammanhang. Den visar betydelsen av olika attribut och de relativa nivåer av dessa, och om man är beredd att byta ett attribut mot ett annat om nivån ändras, det vill säga ett alternativt scenario, vilket ger ett så kallat utility-värde för olika alternativ.
I utvärderingen användes nio olika attribut vid exacerbationer, med flera olika nivåer, som kombinerades till ett antal alternativ. Vid direktintervjuer med patienterna presenterades dessa alternativ parvis, varav det minst attraktiva skulle väljas. Attributen kring en ”nästa exacerbation” beskriven med patientens egna ord, omfattade inverkan på vardagliga aktiviteter, omfattning av medicinsk vård som en konsekvens av en exacerbation, antal framtida exacerbationer, andnöd, hosta/sputum, tid till återhämtning, in­verkan på sociala aktiviteter, sömn, samt inverkan på sinnesstämning. Dessa bedömdes på tre eller fyra nivåer. 24 scenarier valdes ut och presenterades i 12 parvisa jämförelser.

Inverkan på dagliga aktiviteter
De viktigaste attributen kring exacerbationer visade sig vara inverkan på dagliga aktiviteter (relativ vikt 20 procent), behov av medicinsk vård (16 procent), antalet framtida exacerbationer (12 procent) och andnöd (11 procent). Därefter följde tid till återhämtning, produktiv hosta och inverkan på sociala aktiviteter (alla 9 procent), och sömnstörningar samt inverkan på sinnesstämning (båda 7 procent).
Inte minst viktiga visade sig förändringar i utility-värden vara. De visade tydligt att de mest fruktade effekterna av en exacerbation var att bli inlagd på sjukhus, att inte kunna lämna sitt hem och att bli så påverkad att man blev sängliggande. Denna förlust av autonomi under exacerbationer värderades som ett större bekymmer än ökade symptom och perspektivet av framtida exacerbationer. En lärdom man kan dra av detta är givetvis att man i möjligaste mån ska inrikta behandlingen på att förhindra att en exacerbation inträffar. 

Kombinationspreparat ger bättre resultat
Symptomatisk behandling är givetvis viktig vid KOL, men det har visat sig att behandling med en kombination av en inhalationssteroid och en långverkande b2-agonist, exempelvis Symbicort, både inom en vecka kunnat visa påtagliga förbättringar i symptombilden, inkluderande andnöd/täthetskänsla, förbättrad sömn och minskad hosta jämfört med budesonid och formoterol, och effektivt kunnat reducera antalet svåra exacerbationer med omkring en fjärdedel jämfört med behandling med en långverkande b2-agonist (formoterol).
Omvandlat i Number Needed to Treat (NNT)-värden ger detta NNT på 2.1–2.4 patienter behandlade under ett år för att undvika en exacerbation i de så kallade Szafranski [2] och Calverley [3] studierna där Symbicort jämfördes under 12 månader med behandling med budesonid, formoterol och placebo. Detta visade sig också i en kliniskt relevant förbättring i hälsorelaterad livskvalitet [3].

Mer än en lungsjukdom
Att KOL är mer än en lungsjukdom börjar också bli känt och intressant nog så har nya analyser av effekter på kardiovaskulära sjukdomar i EUROSCOP-studien [4] på rökare med lindrig KOL, presenterade på ERS i år (Löfdahl et al [5]), visat att även i denna lindriga patientgrupp där exacerbationer knappast förekommer, så fick patienter behandlade med budesonid signifikant (p<0.05) färre CV-händelser (3.0 procent, 18/593), definierade som angina pectoris, coronary artery disorder, myocardial infarction och myocardial ischa­emia (totalt 60 händelser fördelade på 49 patienter), jämfört med placebogruppen (5.3 procent, 31/582). 
Studier (Soriano et al [6]) baserade på epidemiologiska data har visat på att behandling med inhalationssteroider och långverkande b2-agonister sannolikt kan minska risken för förtida mortalitet och en metaanalys av Sin et al [7] av prospektiva KOL-studier,­ där bland andra EUROSCOP-,Cal­v­er­ley- och Szafranski-studierna ingår tillsammans med studier med andra inhalationsteroider, visar på en minskad mortalitet vid en jämförelse enbart mellan inhalationssteroider och placebo.

En god bit på vägen
Även om mycket mer finns att göra, till exempel i form av tobaksprevention, så har vi kanske genom en förskrivning av inhalationssteroider och kombinationspreparat med långverkande b2-agonister redan nått en bit på vägen i att vända en nihilistiskt behandlad sjukdom till en sjukdom med betydligt bättre utsikter än tidigare.