Många vetenskapsmän har upplevt att deras resultat inte accepterats av det medicinska etablissemanget, och kollegor kan vara ointresserade och ibland direkt avogt inställda – ibland har det varit med rätta, men ofta med orätt. Det finns exempel på upptäckter som ej accepterats för publikation i ledande vetenskapliga tidskrifter, upptäckter som senare belönats med Nobelpris.
Denna medicinhistoriska kunskap är tröstesam för dem som känner sig missförstådda. Men det gäller att få sina fynd i tryck, ty ”History is not what happened but what is written about it”. Och ibland räcker det inte att få sina fynd i tryck. Låt mig ge några exempel på upptäckter som tiden inte var mogen för.
Det metabola syndromet
Idag är ”det metabola syndromet” en välkänd beteckning. Definitionen kan variera men dess betydelse för kardiovaskulär mortalitet och morbiditet är etablerad. Någon sällsynt gång hör man Reavens ”Syndrom X” från 1990-talet som en synonym term. I själva verket beskrevs detta syndrom redan på 1920-talet av Eskil Kylin, som i sin forskning särskilt ägnade sig åt sambandet mellan hypertoni och blodsocker.
Kylin var verksam i Göteborg på Sahlgrenska sjukhuset, senare på Serafimerlasarettet i Stockholm. Sina forskningsresultat inom detta område sammanfattade han 1923 i en artikel betitlad ”Studien über das Hypertonie-Hyperglykämie-Hyperurikämiesyndrom” i ”Zentralblatt für Innere Medizin” 1923; 7:105-12.
Tyska var det dominerande vetenskapliga språket före andra världskriget, något som säkerligen bidrog till att Kylins iakttagelser snabbt glömdes i efterkrigstidens medicinska litteratur, där engelskan dominerade.
Diabetes och coronarsjukdom
Numera är man överens om att blodsockernivån hos en diabetiker bör ligga på en så optimal nivå som möjligt under hela dygnet. Tidigare var man nöjd om man kunde undvika insulinkänningar och extremt höga blodsockervärden. Redan i mitten av förra seklet hade man funnit en ökad incidens av coronar hjärtsjukdom hos diabetiker. Men åderförkalkning, som är huvudorsaken till coronar hjärtsjukdom, ansågs vara ett statiskt och irreversibelt tillstånd. Idag ser man helt annorlunda på detta problem. På Serafimerlasarettet hade Fredrik Wahlberg i sin avhandling (Acta med. scand. 1966; 180 suppl 453) visat att en intravenös glykosbelastning hos överlevande efter en hjärtinfarkt uppvisade onormala värden fyra gånger oftare än hos kontroller. Detta fynd var en orsak till att Juhani Paasikivi i sin avhandling (Acta med. scand. 1970, suppl 507) gav ett oralt antidiabetikum till överlevande patienter efter en hjärtinfarkt. Vilket resulterade i en ökad 18-månadersöverlevnad jämfört med infarktpatienter som ej fått tolbutamid. Detta fynd var baserat på ett förhållandevis litet antal patienter, men det stimulerade inte till fortsatta undersökningar eller till ändrad terapeutisk inställning, något som skulle bryta mot rådande paradigm. Tiden var inte mogen…
Akut hjärtinfarkt
Den första detaljerade beskrivningen av hjärtinfarkt, kliniskt av P H Malmsten och patologiskt-anatomiskt av G W von Düben, ägde rum den 27.IX.1859 i Svenska Läkaresällskapet. Denna första rapport förblev länge okänd internationellt, inte bara därför att den publicerades på svenska och med en generell titel: ”Fall av ruptura cordis.” På den tiden fanns ingen databaserad litteratursökning, men litteraturbevakning fanns, och en detaljerad sammanfattning publicerades i Preussische Medicinal-Zeitung.
Att denna publikation av akut hjärtinfarkt – som är så vanlig idag – inte väckte större intresse berodde säkerligen på att hjärtinfarkt var ovanlig. Det var de stora infektionssjukdomarna som stod i fokus: tuberkulos, lunginflammation med flera. Dessutom hade man inte samma diagnostiska möjligheter som i senare tid. Man var mer intresserad av fysiologisk diagnostik och auskultation. Hjärtinfarkten gjorde oftast inte så mycket väsen av sig i form av kraftiga blåsljud. En försynt, svag tredje ton som uttryck för att infarkten komplicerats med en hjärtinkompensation kom bort i blåsbruset – och gör ofta så än idag.
Noggrann tvagning
På Allgemeine Krankenhaus i Wien fanns på 1840-talet två avdelningar för obstetrik. På den första avdelningen ägde utbildningen av läkare rum, på den andra utbildningen av barnmorskor. På den första var dödligheten i barnsängsfeber över 10 procent, på den andra omkring 3 procent. Ignaz Philipp Semmelweis tjänstgjorde på den första avdelningen och upprördes av den höga mortaliteten. Efter många överväganden och diskussioner med bland annat kollegor på patologiinstitutionen kommer han fram till att orsaken kan ligga i att läkarna på avdelning 1 går direkt från patologidemonstrationen på morgonen till avdelningen och undersöker patienter, och detta utan föregående handtvätt. Barnmorskorna på avdelning 2 besöker inte patologen.
Semmelweis misstänkte att något toxiskt agens överfördes från de i barnsängsfeber avlidna på patologen till kliniken och att detta resulterade i att de gravida kvinnorna smittades. Han införde därför noggrann handrengöring innan klinikarbetet påbörjades. Trots att mortaliteten minskade avsevärt efter denna reform mötte den stort motstånd hos hans kollegor på obstetrikkliniken. Detta var före Louis Pasteurs och Robert Kochs upptäckter. Man kände inte till bakterier. Semmelweis var före sin tid.
En orsak till att Semmelweis hade svårt att få gehör för sina idéer var motståndet från kollegorna på den egna kliniken. Frustrationen häröver gjorde att hans kommunikation kunde bli mycket odiplomatisk, något som idag ibland kallas social inkompetens. Ytterligare en orsak var att det tog lång tid innan han publicerade sina fynd. Hans kollegor på andra kliniker spred hans idéer, men det är viktigt att själv publicera sina resultat – även om detta ingalunda alltid är tillräckligt.
Nedärvningens lagar
Gregor Mendel var en österrikisk präst som vid ung ålder år 1868 blev abbot för Königinklostret i Brünn. Han var tidigt vetenskapligt intresserad och bedrev ivriga forskningar inom botanik, zoologi, fysik och meteorologi. I sina försök med ärtor lyckades han klarlägga de grundläggande lagarna för egenskapers nedärvning. Hans redogörelse för ärftlighetsexperimenten, ”Versuche über Pflanzenhybriden”, offentliggjordes 1865 i Brünns naturforskarförenings handlingar. Dessa grundläggande fynd beaktades inte. En orsak kan ha varit att den vetenskapliga världen i stor utsträckning var upptagen av darwinismens vara eller inte vara. Först omkring 1900 togs Mendels resultat fram efter att andra forskare oberoende kommit till samma resultat.
Hoppande gener
På 1930- och 1940-talen gjorde Barbara McClintock försök på majs som initierade henne till fortsatta experiment på rörligheten hos specifika komponenter i genomet, den totala uppsättningen av arvsanlag. Detta ledde henne fram till publikationer om ”mobile genes”, så kallade hoppande gener. Hon gjorde också andra upptäckter, till exempel förekomsten av ringkromosomer. När hon skickade sina idéer härom till genetiker vid Berkeley fick hon ”an amused reply”. Hon redogör i sin nobelföreläsning också för de olika förvånande och komplicerade mekanismer som en cell har till förfogande för att reparera genomet när det utsatts för skada av olika slag. Hennes fynd stämde inte överens med Mendels lagar, och hoppande gener som bidrog till en ökad variabilitet i genomet var ej förståeligt enligt traditionella teser. Ringkromosomer var något nytt och samtiden förstod inte vad det innebar. Så småningom började man värdesätta hennes fynd, bland annat genom DNA-teknologins framsteg, som ledde till upptäckten av ”transposable elements” hos bananfluga. Då blev tiden mogen och hon fick 1983 Nobelpriset för sina upptäckter.
Skräp-DNA
Finns det några fynd och idéer som idag inte fått acceptans men som framgent kommer att betraktas som genombrott? Säkerligen. Även om det, som bekant, är svårt att sia, i synnerhet om framtiden, skall jag våga ge ett exempel. Mycket intresse har fokuserats på den proteinkodande delen av DNA, som utgör enbart en mindre del, resten har betraktats som junk DNA, ”skräp-DNA” en från evolutionen kvarlevande barlast. Varför skulle Naturen spara på en så stor mängd dödkött? Kanske, frågar sig John S Mattick, genetiker i Queensland, Australien, i Scientific American, oktober 2004, har detta skräp-DNA i stället en viktig regulatorisk uppgift. Han lägger fram liknelsen med att bygga ett hus. För detta behövs tegel, murbruk, rör och så vidare, men också en ritning. Kanske detta skräp-DNA är ritningen som ordnar resultaten av den proteinkodande delen av DNA. I stället för att betrakta genomet som oaser av proteinkodande sekvenser i en öken av skräp, så är det kanske riktigare att betrakta dem som öar av proteinkomponentinformation i en sjö av reglerande information, som huvudsakligen består av RNA.
Om denna teori är riktig skulle den kunna bidra till att förklara den kambriska explosionen för ungefär 525 miljoner år sedan, då plötsligt nya djurarter uppstod. Kanske därför att det var då som detta skräp-DNA uppkom med sin strukturerande uppgift. Det som kallas skräp-DNA, därför att man inte förstår dess uppgift, kanske innehåller hemligheterna bakom den mänskliga organismens komplexitet och kan vara en vägvisare för programmering av komplexa system i allmänhet. Det har också redan kunnat knytas till olika tillstånd som lung- och prostatacancer, autism och schizofreni. Det ger också möjligheter för utveckling av nya läkemedel och genetisk screening.
Varför?
Vad är orsaken till att viktiga fynd negligeras av sin samtid? Orsakerna är många. Ett antal har framförts tidigare i artikeln. Låt mig ge en annan, näraliggande, orsak, som hänger samman med dagens specialisering. Kunskap utanför ens egen specialitet blir inte aktuell. Man vet att frakturer hos äldre hänger samman bland annat med ökad fallbenägenhet. Man vet att yrsel och svimning kan framkallas av hjärtarytmier och kan således resultera i ökad fallbenägenhet. Man vet att många arytmier kan behandlas, och diagnosticeras med LTER, LångTidsEkgRegistrering, med hjälp av ett bärbart EKG-registreringsinstrument. Man vet att arytmier förekommer oftare hos patienter med frakturer än i ett kontrollmaterial. Varför ordineras inte LTER oftare hos patienter med frakturer om det av anamnesen framgår att patienten har en ökad fallbenägenhet?
En viktig orsak till motståndet mot nya idéer är att de är prematura och inte passar in i rådande paradigm. Thomas Kuhns teorier om att det krävs ett paradigmskifte för att nya vetenskapliga genombrott skall ske har säkerligen mycket fog för sig. Utan att alltid vara medvetna om det tänker dagens forskare enligt rådande paradigmer och tolkar sina fynd i enlighet härmed. Om erhållna resultat inte stämmer med rådande uppfattning försöker man tolka dem så att de inte bryter mot gällande idéer – eller så avstår man från att publicera dem.