AAN ur en allmänläkares perspektiv

San Diego är den stad som de flesta svenskar hört talas om som staden med det perfekta klimatet, närheten till Mexiko och som vår nya örlogsstad. Sistnämnda syftar på den svenska dieselelektriska ubåten Gotland som med sin svenska besättning det senaste året varit stationerad i San Diego. I havet utanför Kalifornien har den amerikanska flottan utan större framgång jagat denna ubåt. 
Vid ankomsten med sedvanlig jetlag startar snart studerandet av konferensens utbud och upplägget av de kommande dagarna. Denna konferens visade sig dock i ett avseende vara olik tidigare möten. Här fanns inga företagssponsrade satellitsymposier. Detta innebar också att det till de flesta symposierna utöver konferensavgiften också tillkom en extra kostnad. 
En sådan här konferens tillför mycket ny kunskap och emellanåt bekräftelse på att man är uppdaterad. Diskussionerna med kollegorna om hur den nya kunskapen kan användas i praktiken är värdefulla och ger extra krydda till konferensen. Nedanstående kommentarer ska ses som ett axplock ur olika områden och som passande i det allmänmedicinska tänkandet.

Alzheimers sjukdom
Övervikt i medelåldern (40–45 års ålder) visade sig vara en oberoende riskfaktor för att senare i livet utveckla Alzheimers sjukdom. I en studie hade man följt 8 776 medelålders män och kvinnor. Första undersökningen var under 1960- och 70-talen, och uppföljning skedde mellan 1994 och 2005. Medeluppföljningstiden var 23 år. Bukfetma var en viktig oberoende riskfaktor, som innebar en tredubbel risk att insjukna i Alzheimers sjukdom. Sammanlagt insjuknade 221 personer. Bakgrundsmekanismen är okänd och kräver vidare forskning på orsakssamband. Påverkan av fettcellerna på blodhjärnbarriären? Inflammatorisk aktivitet? 
I en annan studie visade det sig att infarkttecken på CT ökade risken tiofaldigt att senare insjukna i Alzheimers sjukdom.
Vid en poster redovisade professor Lennart Winblad, Karolinska institutet Stockholm, den svenska SAD-studien (Severe Alzheimers Disease). Vid denna dubbelblinda placebostuderade studie visade sig donepezil ha en signifikant bättre effekt jämfört med placebo vid grav Alzheimers sjukdom (MMT under 10). Förbättringarna redovisades på såväl intellektuell förmåga som på ADL-funktionerna.

Epilepsi
Dietbehandling av barn med svår epilepsi med kolhydratfattig kost, så kallad ketogen kost (fett/protein kvot ­4:1) diskuterades. Terapin är känd sedan 1920-talet. Terapialternativet används på en del håll till barn med en epilepsi som är mycket svårbehandlad trots flera läkemedel. Vid en studie med 28 barn som behandlats med dieten var så gott som alla familjerna nöjda eller mycket nöjda med behandlingen. Man uppvisade under uppföljningstiden på 6–12 år anfallsfrihet för 3 barn. 21 barn hade minskad anfallsfrekvens med mer än 90% och för 4 barn minskade anfallen med mellan 50 och 90%. 
Som biverkningar uppvisades i 7 fall njursten, 6 stycken skelettfrakturer och en försenad längd-viktkurva hos ca 80% av barnen. Rekommendationen var att vara försiktig med denna behandlingsform, och om den används måste labbvärden följas, och barnens bentäthet mätas 1–2 gånger per år. 
Vid en studie på ungdom med epilepsi påpekades den ökade risken för att insjukna i depression med en ökad suicidrisk till följd.

Huvudvärk
Hos migräniker diskuterade man liksom tidigare det stora antalet som aldrig söker sjukvården, cirka 25 %.  Migrän klassas som en av de sjukdomar i världen som förorsakar mest lidande. Trots att sjukdomen beskrivits i flera tusen år har man ännu inte kunnat påvisa orsaken. 
Flera studier visade på nyttan med att kombinera NSAID och triptan vid behandling av akut migränattack, framför allt om recidiv sker inom 24 timmar eller vid otillräcklig effekt vid enbart triptan. Även vad gäller profylaktisk behandling visade alla data på en underbehandling.
Betablockerarna är fortfarande förstahandsmedel följt av antidepressiva och antiepilepika. Intressanta nya läkemedel i framtiden kan vara ACE-hämmare och angiotensin-II-antagonister. Ett par studier i denna riktning diskuterades.
I ett par år har ett öppetstående foramen ovale ansetts vara en ökad risk för migränsjukdom, men osäkerhet finns fortfarande om operativ åtgärd förbättrar eller ej.
I en studie uppvisades bra effekt för Zomig Nasal vid Hortons huvudvärk. Ett alternativ för den spruträdde patienten.
Vid ett symposium diskuterades om botulinumtoxin-injektioner (intradermalt, subcutant eller i akupunkturpunkter) har effekt på migrän, kroniska nacktillstånd och kroniska huvudvärkstillstånd (blandform mellan migrän och spänningsvärk). I det sammandrag man gjort av olika studier är effekten inte bevisad och placeboeffekten är hög. Frågan som väcktes var om det är etiskt rätt att använda så dyr placebomedicinering. På olika posters kunde man se ett antal mindre studier där botulinumtoxin-injektioner gav vari­erande resultat.
En form av huvudvärk som diskuterades är NDPH New Daily Persistent Headache. Denna benigna form av huvudvärk debuterar inom timmar till dagar och är inte orsakad av någon yttre identifierbar orsak. I IHS:s (International Headache Society) klassifikation beskrivs den närmast som ett tillstånd av kronisk spänningshuvudvärk. Anamnesen på debuten är vägledande. Patienten har avsaknad av tidigare huvudvärksproblematik eller regelbundet analgetikaintag. Symtomen kan vara av olika intensitet och ge en bild som varierar, med spänningshuvudvärk som kan innehålla migräninslag. En del av dessa patienter börjar ta allt mer analgetika och smärtan kan i det skedet vara svår att skilja från läkemedelsutlöst huvudvärk. NDPH kan självläka efter månader till år. I praktisk vardag är det fortfarande ofta svårt att skilja de olika kroniska huvudvärksformerna åt. 

Multipel skleros
Här redovisades studier där interferon beta-1b insattes i ett tidigt skede. Behandlingen gavs redan efter ett MS-liknande skov som visat en MRT-bild överensstämmande med MS (demyelinisering) – men bara en händelse. Efter två års uppföljning visade det sig att i den behandlade gruppen fick 28% diagnosen MS jämfört med 45% i kontrollgruppen. Femårsresultat inväntas innan man kan dra slutsatsen att behandling skall sättas in snarast.
   
Parkinsons sjukdom
Vid årets möte presenterades nya guide­lines för Parkinson. Några större för­­-ändringar från vårt tidigare behandlingsmönster var det inte. Levodopa och dopaminagonister kvarstår som förstahandsmedel. Man tryckte dock på en del punkter i rekommendationen.

• Svårigheten att skilja Parkinsons sjuk­dom från parkinsonism av annan orsak. Det som kan tala för sistnämnda är att det tidigt i sjukdomen uppvisas falltendens, tidig autonom dysfunktion, symmetrisk debut, snabb progress, avsaknad av tremor och/eller dåligt svar på levodopabehandling.10–20% av parkinsonpatienterna visar sig i studier ha fel diagnos.
  
• Sämre prognos om hög ålder vid insjuknandet, rigiditet och bradykinesi som initialsymtom, manligt kön, annan samtidig sjukdom och dåligt svar på levodopa.
  
• Ingen neuroprotektiv behandling finns idag vid Parkinsons sjukdom. Tidigt insatt behandling har därför ingen betydelse för framtidsprognosen. Behandlingen bör inte sättas in förrän symtomen besvärar patienten.
  
• Levodopa påskyndar inte sjukdomsförloppet.
  
• Diet- eller vitaminbehandlingar har inte visat sig påverka sjukdomens förlopp.
  
• Fysisk aktivitet inklusive talande har positiva effekter på motorik och tal. Detta är inte visat för akupunktur, biofeedback och massageterapi.

Depression, demens och psykos är tre vanliga samtidiga diagnoser hos parkinsonpatienter. Många gånger så missas dessa diagnoser. Detta innebär undanhållen behandling och en sämre livskvalitet för patienten. Screeningtester rekommenderades. Vid depression: Beck, Hamilton eller MADRS, och vid demens MMT eller CAMCOG. Bästa dokumentationen för behandling av depression hos parkinsonpatienter har amitriptylin.
Vid demens kan kolinesterashämmare komma ifråga trots viss risk för viss försämring av motoriken.
Vid kombination av levodopa- och dopa­minagonister har en del patienter visat insjuknande i spelberoende. Enligt kanadensiska studier finns en risk på mellan 6–16% vid denna medicinkombination. Biverkningen är gruppberoende. I snitt förlorade de studerade patienterna över 100 000 dollar var på sitt spelberoende. Möjligen finns en genetisk predisposition för att drabbas av denna form av läkemedelsbiverkan. Man såg inte motsvarande fara vid monoterapi.