Goda resultat i ny europeisk primärvårdsstudie
Aktuellt om riskprediktion och målvärden för att förebygga hjärt-kärlsjukdom

Trots att befolkningstrender visar en gradvis förbättring av hjärt-kärlsjukdom i vårt land, med sjunkande incidens­tal och dödlighet, drabbas fortfarande många människor i tidig ålder. Inte minst gäller detta i utsatta familjer med ansamling av tidig hjärtinfarkt eller stroke. I en nyligen publicerad långtidsuppföljning av populationsstudien Malmö Förebyggande Medicin (n=33 000), med en baslinje 1974–1992 för män och kvinnor, kunde olika riskfaktorer vägas mot varandra. Viktigast var rökning i denna sydsvenska befolkning som genom tradition och närhet till kontinenten sedan lång tid haft mycket höga frekvenser av rökning [1]. Även andra riskfaktorer som hypertoni, hyperlipidemi och diabetes spelade en viktig roll, vilket kan illustreras genom den andel (”population atributable risk”; PAR) som de har inflytande i befolkningen. En liknande långtidsstudie har gjorts från Göteborg gällande medelålders män, med ganska liknande resultat [2]. Man bör även komma ihåg att dessa riskfaktorer som regel visar en sned social fördelning, och att faktorer som låg socialklass, låg utbildningsgrad och ensamstående civilstånd spelar en stor roll. Det sistnämnda har nyligen dokumenterats från en stor kohortstudie (n=138 000) i Aarhus, Danmark [3], liksom tidigare även i svenska studier [4,5].

Hur bedöma riskpatienter på ett optimalt sätt?
Hur skall nu dessa riskindivider kännas igen för att kunna erbjudas prevention av hjärt-kärlsjukdom, baserat på såväl livsstilsåtgärder som läkemedelsbehand­ling enligt moderna riktlinjer från Läkemedelsverket 2006 [6]? Ett traditionellt sätt är att under konsultationen ta en god anamnes kompletterad med status (kön, ålder, blodtryck, bukfetma). Man kommer långt redan med detta, helt utan blodprover och mer extensiva undersökningar. Vill man använda mer moderna metoder så är det dock framför allt det nu aktuella SCORE-projektets risktabell, samt dess datorapplikation HEARTSCORE­ som är rekommenderade, även om det dessutom finns vissa mindre vanliga alternativa algoritmer.
En viktig riskprediktor som börjar användas mer och mer är apolipoprotein B/A1 kvoten som i flera studier visat sig vara överlägsen tidigare använda lipidvariabler [7,8]. Såväl data från Sverige i AMORIS-studien [7] som från den internationella fall-kontroll studien INTERHEART [8] har visat på användbarheten med denna kvot, som dock hittills inte funnits med i SCORE-systemet. Nya data stödjer en ökad klinisk användning, och detta har redan medfört att till exempel landstinget i Jönköping beslutat att införa mätning av denna kvot på bred basis. Man har även i några nya behandlingsstudier inom lipidområdet kunnat se att en förbättring av kardiovaskulär risk efter lipidsänkande behandling varit associerad med en sjunkande apoB/A1-kvot, data som tidigare saknats. På sikt kommer denna kvot att kunna ersätta en del av de lipidvariabler som används idag, så anser ett flertal lipidexperter.

Viktigt att nå målvärden när man väl bestämt sig
Hur skall man då se på en riskpatient under behandling? Jag anser att om man väl bestämt sig för att erbjuda behandling, och patienten också accepterat detta, bör man uppställa mål för behandlingen. Dessa skall vara realistiska men även individuellt anpassade. Enligt aktuella riktlinjer så bör målsättningen vara mer långtgående hos patienter med en sammantagen hög absolut risk, till exempel vid diabetes eller mycket hög risk inom SCORE-systemet. Sättet att nå längre med riskfaktorkontrollen är att både utveckla motivationen för behandling (via pedagogik och effektivare konsultation) samt att skräddarsy en lämplig kombinationsbehandling enligt de riktlinjer som dokumenterats i rekommendationer från Läkemedelsverket 2006 [6]. I det individuella fallet vet man som läkare dock att det kan finnas olika felkällor när man jämför olika värden, till exempel mellan olika återbesök. Det finns såväl tekniska felkällor som årstidsvariation och inflytande av patientens medicinska status i övrigt (feber, ÖLI, hård träning, etcetera) som kan påverka. Därför bör man inte bedöma enskilda värden för starkt utan mer se på långsiktiga mönster i förändringen av laboratorievariabler.

Resultat från EUROACTION 
En rad studier har visat att man kan komma långt med en förbättrad struktur för riskfaktorkontroll. Vid den stora kardiologiska kongressen i Barcelona for European Society of Cardiology (ESC) och World Heart Federation (WHF) den 2–6 september 2006 presenterades nya data från en stor multicenterstudie från många länder i Europa, den så kallade EUROACTION-studien [9]. I denna studie involverades mer än 10 000 patienter och deras anhöriga. Där erbjöds intervention till riskpatienter både på sjukhus samt i primärvård. Randomisering skedde till speciellt omhändertagande jämfört med sedvanliga rutiner. I interventionsgruppen var det framför allt kunniga sjuksköterskor som ledde verksamheten i samarbete med olika läkare. Man inbjöd även patienternas anhöriga att medverka. Man fann resultatmässigt signifikanta förbättringar avseende lipid- och blodtryckskontroll i interventionsgruppen samt även förbättrade kost- och motionsvanor (se faktaruta). Tyvärr blev det dock ingen framgång med rökavvänjning där det inte kunde påvisas någon gruppskillnad, ett resultat som påminner om det som kom fram i STENO-2-studien på diabetiker med hög risk i Danmark [10]. Detta belyser därför behovet av utvecklade metoder för att minska rökning som riskfaktor [11], inte minst bland primärvårdspatienter [12,13]. Intressant nog är nya metoder på gång, såväl avseende stöd till rökstopp via till exempel ”sluta-röka-linjen” som nya farmakologiska behandlingsalternativ.

Mer insatser behövs för den ­kardiovaskulära preventionen
Sammanfattningsvis bör svenska patienter som söker i primärvård få erbjudande om skattning av kardiovaskulär risk enligt SCORE kombinerat med allmän klinisk bedömning när så är motiverat, samt i förekommande fall uppföljande erbjudande om behandling enligt de riktlinjer som nyligen presenterats av en expertgrupp via Läkemedelsverket [6]. Har man väl beslutat sig för behandling så bör patienten följas upp på ett regelbundet sätt och man bör sträva efter en acceptabel kontroll av samtliga riskfaktorer. Ibland krävs multifarmaci för motiverade patienter med hög risk, men ingen annan ensam åtgärd kan slå effekten av ett permanent rökstopp hos rökande riskpatienter.