Turbuhaler effektiv vid akut luftvägsobstruktion

I 20 år har Turbuhaler framgångsrikt använts av astma- och KOL-patienter, och mer än 500 arbeten har publicerats om dess funktion och användbarhet. Kritik har dock framförts att Turbuhaler inte skulle fungera tillfredsställande vid akut luftvägsobstruktion och svår KOL, samt att barn skulle ha problem med att använda Turbuhaler. Publicerad klinisk litteratur visar att kritiken är ogrundad.

Akut luftvägsobstruktion

Vid akut luftvägsobstruktion är det fatalt om inhalatorn inte levererar läkemedel till lungan. Även om luftvägarna är förträngda på grund av bronkspasm och närvaro av slem, är de inte rigida utan fortfarande flexibla. Patienterna har svårt att andas ut eftersom de redan trånga luftrören trycks samman vid den pressade utandningen. Vid inhalationen släpper emellertid det yttre trycket på luftrören vilka vidgas och inandningsluft, och eventuell läkemedelsaerosol, kan dras ner i lungorna. Ett exempel: vid kraftig dyspné reducerades utandningsflödet med 86%, ner till 14% av normalvärdet, medan inandningsflödet endast reducerades med 30%, ner till 70% av utgångsvärdet [1,2].
Även patienter med kraftig luftvägs-obstruktion kan alltså åstadkomma ett relativt normalt inhalationsflöde, och kan tillgodogöra sig läkemedel via inhalation. Med en pulverinhalator, som Turbuhaler eller Diskus, är koordinationen och en låg inhalerad volym inget problem eftersom läkemedelsaerosolen genereras i början av inhalationscykeln.
Det räcker med några 100 mL inhalerad luft för att tömma pulverinhalatorn. I ett akut läge torde det både för barn och vuxna vara bättre att använda en pulverinhalator än en tryckaerosol utan spacer.
Alla pulverinhalatorer kräver en viss inspiratorisk kraft för att lyfta dosen och deaggregera den. Beroende på inhalatorns inbyggda motstånd innebär detta att uppmätta flöden genom olika inhalatorer är olika. Akut luftvägsobstruktion påverkar inte inhalationsflödet nämnvärt.
I en studie på 101 astmapatienter i en akut situation var medelflödet genom Turbuhaler 59 L/min [3], vilket kan jämföras med ett medelflöde på 68 L/min hos astmatiker i stabil fas [4].

Akut luftvägsobstruktion, tre exempel:

Figur 1: En klinisk jämförelse vid akut astma visade att behandling med salbutamol Turbuhaler, 2 mg, gav en effekt som var jämförbar med salbutamol tryckaerosol + spacer, 4 mg [5].

Figur 2: Formoterol Turbuhaler, 54 µg, jämfördes med salbutamol tryckaerosol plus spacer, 2 400 µg vid akut astma. Formoterol Turbuhaler gav samma snabba effekt som salbutamol, men en bättre effekt efter 4 timmar. Formoterol Turbuhaler fungerade alltså väl i den akuta situationen [6].

Figur 3: I en studie på svårt akut sjuka astmatiker jämfördes Symbicort Turbuhaler, 1 280/36 µg, med salbutamol tryckaerosol plus spacer, 1 600 µg. Formoterolkomponenten i Symbicort Turbuhaler medförde att den initialt lika snabba effekten som med salbutamol kunde upprätthållas under längre tid [7].

Lungdeposition

Det är tidigare visat och välkänt att mängden läkemedel som når lungan styr den kliniska effekten [16]. En inhalator som ger en högre lungdeposition resulterar i en bättre effekt och den högdeponerande inhalatorn utnyttjar också det aktiva läkemedlet bättre än en lågdeponerande. Turbuhaler ger en två till tre gånger högre lungdeposition än Diskus [17]. Man får ett bättre terapeutisk ratio med en högdeponerande inhalator som Turbuhaler än en lågdeponerande som Diskus [18].

Astmatiska barn

Först i 4–5-årsåldern kan barn lära sig använda en inhalator på ett bra och reproducerbart sätt [13]. Detta oavsett om det gäller en tryckaerosol eller en pulverinhalator. Åldersgränsen beror mer på deras mentala än deras fysiska förmåga. Barn kan generera liknande inhalationsflöde genom Turbuhaler som vuxna; för astmatiska barn, 3–6 år, var inhalationsflödet genom Turbuhaler 59 L/min [14]. I en flödes-/effektstudie tränades barn i åldern 7–15 år att inhalera terbutalin med olika inhalationsflöden via Turbuhaler [15]. Redan vid det extremt låga, subkliniska, flödet 13 L/min observerades en signifikant effekt, som var än mer uttalad vid 22 L/min. Det låga kliniska flödet 31 L/min gav en signifikant ökning i FEV1, medan en ökning av inhalationsflödet till mer normala 60 L/min inte ytterligare lyfte effekten. Studien visar att man redan vid 30 L/min uppnår en god klinisk effekt av Turbuhaler.

Figur 4. KOL-patienter, akut sjuka astmatiker och astmatiska barn kan generera jämförbara inhalationsflöden genom Turbuhaler [8-10].

Figur 5. Turbuhaler har använts i två stora studier på KOL-patienter med FEV1 < 50% av förväntat värde. Patienterna behandlades under ett år två gånger dagligen med antingen formoterol, 9 µg, budesonid, 400 µg (uppmätt dos, motsvarar 320 µg avgiven dos), Symbicort, 320/9 µg eller placebo. Lungfunktionen blev bättre med formoterol än med placebo eller budesonid, men ännu bättre med Symbicort. Det sågs ingen interaktion mellan svårighetsgraden av KOL och förändringen i FEV1. Sammantaget visar studierna att Turbuhaler-inhalatorn fungerar väl för KOL-patienter [11,12].

Slutsatser

En genomgång av litteraturen visar att pulverinhalatorer, som Turbuhaler, fungerar väl, inte bara för den dagliga behandlingen vid stabil astma utan också vid en akut luftvägsobstruktion. 
KOL-patienter, likaväl som barn, kan också använda Turbuhaler på ett effektivt sätt.