Beuvange består i stort sett av en enda lång gata, som slingrar sig upp på höjderna utanför Thionville, nära den luxemburgska gränsen. Många pendlare och några lantbrukare bor i de tätt byggda husen. Här finns en bensinstation och en pizzeria och allmänläkarens praktik, som är inredd i en gammal bondgård.
Det är snart lunchtid och en ensam man sitter i väntrummet, som ser ut som på vilken annan fransk privat läkarmottagning som helst.
Men Jean-François Aubertin har en ovanligt hög andel drogberoende i sitt klientel. Av omkring 800 patienter får en fjärdedel Subutexbehandling.
Akut försening
När läkemedlet släpptes på den franska marknaden för drygt tio år sedan, beslutade myndigheterna att det enbart skulle förskrivas av allmänläkare. Detta trots att Frankrike, liksom Sverige, har en strikt lagstiftning som förbjuder allt narkotikainnehav.
– 1996 låg vi långt efter andra länder vad gällde behandlingen av heroinmissbrukare. Det var bråttom på grund av AIDS-epidemin och ökningen av hepatit C. Subutex ansågs dessutom mindre riskfyllt, eftersom medlet inte ger överdoser, säger Jean-François Aubertin, när han tar emot i ett ljust och modernt inrett arbetsrum.
Långsiktigt arbete
Utvecklingen har gått snabbt. Idag får omkring 90000 invånare Subutex.
Men utskrivningen koncentreras till vissa praktiker. I grova tal sägs det att 10% av allmänläkarna skriver ut 90% av substansen.
– De flesta har några Subutexpatienter. Men vi är få som har ett stort antal opiatberoende i klientelet. Jag klandrar knappast kollegor som inte känner sig kapabla att hjälpa narkomaner. Det kräver sin speciella filosofi. Man måste ha stort tålamod.
Jean-François Aubertin hävdar att fördelen med att allmänläkarna sköter förskrivningen, är att de är installerade över hela landet. Många hittar till just hans mottagning ryktesvägen. Hans namn är "känt på gatan" i hela regionen och att praktiken ligger lite avlägset har sina positiva sidor.
Villkor: Passa tiden
– Att ta sig hit krävs en viss viljeansträngning. Jag slipper tillfälliga och bråkiga besökare. Men även här dyker en och annan person upp, som vill diktera vad jag ska skriva på receptet. Då åker de ut, säger han.
Annars ställer han inga speciella villkor för att skriva ut Subutex, mer än att patienterna ska hålla tiden.
– Första gången brukar vi prata en liten stund och jag bokar in en ny tid under de kommande dagarna. Det är ofta början på en mångårig relation, berättar han.
För att systemet ska fungera, samarbetar han med apotekarna i regionen.
I början av förskrivningen måste patienten hämta ut sin dos dagligen. När personen är mer balanserad kan han eller hon få Subutex för en längre period.
Preparatet en detalj
Jean-François Aubertin säger att läkemedlet i sig bara ska ses som ett hjälpmedel i en långsiktig behandling.
– Heroinister har byggt upp hela sin tillvaro kring sina fyra dagliga doser. När heroinsuget försvinner kommer alla andra behov och problem i dagen. Arbete, en inkomst, känslomässiga relationer, trubbel vad gäller den sexuella identiteten, kultur, fritidsintressen… Allt vad en ung människa brukar konstruera mellan 18 och 25 års ålder saknas. Man kan inte återskapa flera års liv i en handvändning och man måste acceptera att patienterna får återfall och tvingas börja om flera gånger.
Jean-François Aubertin berättar att han har upparbetat ett nätverk, för att kunna hjälpa patienterna med att strukturera tillvaron. En gång i veckan får till exempel mottagningen besök av en socialarbetare.
Förskrivningen av Subutex betraktas i Frankrike generellt sett som en succé. Behandlingen är en av ingredienserna i en skadereducerande narkotikapolitik, som anses ha gett spektakulära resultat. Antalet nyupptäckta fall av HIV hos injektionsmissbrukare har minskat kraftigt. Antalet registrerade dödsfall på grund av heroinöverdoser är nu nere i ett trettiotal om året.
Tydliga resultat
Även om det är sannolikt att en del överdoser inte förs in som sådana i statistiken, visar kurvorna på en tydlig utveckling. Ämnet är dock inte okontroversiellt. Förra året var sjukvårdsministern på väg att narkotikaklassa buprenorfin, men beslutet drogs tillbaka efter starka protester. Organisationer som arbetar med drogberoende hävdade att en klassning skulle ge en förfelad inställning till medlet som "behandlingsmetod" och att det bara skulle bli krångligare att få ut doser från apoteket. Men att det fanns en vilja att skärpa reglerna berodde på att substansen idag langas och inte alltid tas enligt förskrivningen.
– Såklart att det existerar problem. Jag har några patienter som injicerar Subutex, som ett tvångsmässigt beteende. Det finns narkomaner som går runt till olika läkare. Men problemen skulle minska om försäkringskassorna skärpte sina kontroller och om fler allmänläkare fick bättre utbildning på området. Jag märker om en patient fuskar, säger Jean-François Aubertin.
Nytt beroende
Vad gäller risken att ersätta ett heroinbehov med ett beroende av ett substitutionspreparat, rycker han på axlarna. Av hans patienter har hittills omkring 15% helt lyckats sluta med substansen. Men han anser att det inte är preparatet i sig som är problemet, utan konsekvenserna av ett beroende.
– Mina patienter har varit heroinister, levt under prekära förhållanden och kan ha suttit i fängelse. Nu kommer de hit och berättar att de har skaffat ett arbete, har gift sig, fått barn, köpt en bil, varit på semester… Är det allvarligt att de fortsätter att ta Subutex? Drogproblematiken behandlas ofta som en moralisk fråga, men det finns ju en rad andra beroenden, som skadar människor och som inte alls diaboliseras på samma sätt.
Sedan säger doktorn att det är dags att äta lunch på bykrogen. Där presenterar han en av sina skyddslingar, Christian, som han då och då bjuder på ett mål mat.
En fråga om överlevnad
Christian berättar att han är 36 år, men bara var 19 när han tog sin första heroinspruta. Han var student på en elitskola, men tillvaron rasade när hans mamma dog. Att Jean-François Aubertin har ett speciellt förhållande till just Christian beror på att han vårdat honom sedan 1993. Då kunde allmänläkaren bara erbjuda smärtstillande, lugnande och blodtrycksnedsättande medel. Men 1996 släpptes Subutex.
– Utan substitutionen hade jag varit död idag. Tack vare medicineringen har jag dessutom kunnat åka på kur och bli botad mot min hepatit C, säger Christian.
Han pekar på läkaren och säger att arvodet på 22 euro är för lågt. Doktorn själv säger att han får betalt i långa loppet. Dessutom ger det en särskild tillfredsställelse att kunna hjälpa personer att komma på fötter. Många av hans före detta narkomaner sköter idag ett arbete och i klientelet finns en och annan företagsledare, arbetsledare och en chefredaktör på en tidning.
Kokainet oroar
Christian däremot fortsätter att åka berg- och dalbana. Ibland lyckas han få ett jobb. Ibland har han en bostad. Det händer att han tar tyngre droger, som kokain.
– Kokainet är oroande. Det går i samklang med samhällsutvecklingen, med krav på att allting ska gå snabbare, att människor presterar alltmer och där behov ska tillfredsställas omedelbart. Reklamen säger ju "Köp nu! Betala om tre månader!". Det är ytterligare ett bevis för att narkomanin är ett synligt och stigmatiserat symtom på en rad andra problem, säger allmänläkaren.
Innan han måste skynda iväg på ett hembesök hos en influensasjuk dam, pratar han om Metadon. Det skrivs idag ut till omkring 25000 personer, vilket Sjukvårdsdepartementet anser är för få. Jean-François Aubertin ska därför delta i ett försök, där man låter allmänläkare även sköta den behandlingen. Idag kan han bara skriva ut preparatet på uppdrag av ett beroendecentrum. Snart ska han också kunna initiera medlet.
Offentlig observationsplats
Jean-François Aubertin samarbetar ofta med Olivier Romain, direktör för "Vårdcentrat för narkomaner", som ligger några mil söderut i Metz. Han basar för ett stort team av socialarbetare och vårdande personal, varav flera allmänläkare. Centrat är också en av landets offentliga observationsplatser för drogutvecklingen. Olivier Romain säger att viljan att öka förskrivningen av Metadon framförallt beror på att preparatet, till skillnad mot Subutex, inte kan injiceras och att det är svårare att langa, eftersom flaskorna kan spåras. Idag delas medlet ut vid särskilda platser i regionen.
Återfall debatteras
– Vi arbetar med att bygga upp en relation och ett förtroende på lång sikt. Under den första tiden tas dosen under övervakning och vi gör systematiska urinprov för att kontrollera om patienterna tar andra preparat. Men återfall är inget skäl för att avbryta behandlingen, däremot blir det föremål för en debatt. Det är ett stort misslyckande om kontakten helt bryts. Vi stoppar bara programmet om vi upptäcker att någon langar eller uppträder våldsamt, säger Olivier Romain.
Han har arbetat länge inom narkomanvården och säger att den ökade tillgången på substitution har reglerat problem både för samhället och för individer. Det märks genom att en viss form av brottslighet har minskat och att man inte längre ser personer, som rullar sig på gatan på grund av en abstinenskris.
Steget efter
– Men när man arbetar med beroenden ligger man ofta steget efter. Svaren från myndigheternas sida på nya trender kommer med en fördröjning. Heroinisterna är inte längre dominerande bland centrumets besökare. Ett av de stora problemen idag är att utsatta personer dras med blandmissbruk och tar vad de kommer över.
Skyr strukturer
Olivier Romain tycker att makthavarna ofta har svårt för att behandla ämnet droger på ett realistiskt och pragmatiskt sätt, vilket gör att det saknas en kontinuitet. Men samtidigt är han nöjd med att den skadereducerande policyn har fått ett genomslag i Frankrike. Narkomaner erbjuds rena sprutor sedan på 90-talet och dessutom ges riktad information om hur man tar minsta möjliga risker, när man använder droger. Personal från centrat kan till exempel vara med på ravefester för att se till att extacypåverkade deltagare dricker tillräckligt med vatten.
– Jag förespråkar inte en liberalare narkotikalagstiftning. Men droger har alltid funnits. Målet för oss som arbetar inom narkomanvården är att finnas till hands för att kunna erbjuda olika svar, när människor behöver hjälp. Många drogberoende skyr alltför inramade strukturer. Därför är det också viktigt att man inte söker några patentlösningar och att vi är många som agerar på det här området, däribland allmänläkarna, säger Olivier Romain.
Läs även den svenske experten Johan Kakkos kommentar:
Tillgänglighet vs dödlighet