Med stort intresse tog jag del av artikeln
Missbrukarvård hos allmänläkaren, som beskriver utvecklingen i Frankrike vad gäller behandling av opiatberoende. Fransmännen har en bred förskrivning av Subutex, en förskrivning som sker genom allmänläkarnas försorg. I balansen mellan kontroll och tillgänglighet har fransmännen lagt sig på extremen mycket hög tillgänglighet med minimal kontroll. Detta har lett till en kraftigt reducerad dödlighet bland heroinister. Artikeln innehåller en intervju med en allmänläkare som arbetar på ett föredömligt pragmatiskt sätt med denna, ibland, svårbehandlade patientgrupp.
Begärlig lustupplevelse
Följande frågor inställer sig dock vid läsning av artikeln: Om den höga tillgängligheten är så oproblematisk, varför gör vi inte likadant i Sverige? Är allmänläkaren vi möter i artikeln representativ för det franska systemet?
Ett grundläggande problem är att ju större tillgänglighet till en drog, desto större blir missbruket. Buprenorfin (verksam substans i Subutex) stimulerar liksom alla droger vid missbruk det mesolimbiska belöningssystemet. Detta leder till lustupplevelse, och utgör förklaring till varför preparatet blir begärligt i missbrukssammanhang. Syftet med Subutexbehandling är dock ett annat: att dämpa heroinsug hos heroinister.
Fransk-finsk import
Ifall patienterna utreds bristfälligt innan behandling påbörjas, hur stor andel av patienterna tillhör då egentligen rätt målgrupp? Hur många av Frankrikes 90000 Subutexpatienter söker sig till behandlingen av annat skäl; att få legalförskrivning av ett preparat som ökar deras lustupplevelse, som en slags "feel good -tablett" i största allmänhet?
Den höga tillgängligheten till Subutex i Frankrike har lett till ett omfattande Subutex-missbruk, inte minst i Finland. Jo – en finsk allmänläkare lyckades ensam etablera Subutex som Finlands primära missbruksdrog genom illegal förskrivning på sin privatmottagning. När han förlorade sin förskrivningsrätt reste han till Paris, där han fick Subutex förskrivet av allmänläkare, och fördelade detta på sin privatmottagning i Helsingfors. När även detta kom till myndigheternas kännedom förlorade läkaren sin legitimation. Han skickade då sina patienter till Paris, varigenom den fransk-finska Subuteximporten etablerades. Läkaren dömdes till fängelse, men Subutexmarknaden i Finland hade fått sitt brofäste. Är denna utveckling enbart av ondo? Finland har inte längre några dödsfall på grund av heroinöverdoser.
Flest dödsfall
Hur ser det ut i Sverige? Vi har en höggradig kontroll med goda resultat, i det som vi kallar läkemedelsassisterad rehabilitering (metadon eller buprenorfin i kombination med psykosociala insatser). Priset för denna kontroll är dock låg tillgänglighet. I Sverige har vi för närvarande mindre än 3000 heroinister i behandling, och Sverige är världsledande i antal dödsfall till följd av heroinöverdoser.
Mina behandlingsstudier [1,2] har identifierat vilka behandlingsinsatser som den farmakologiska behandlingen bör kombineras med för optimalt resultat. Behandlingen hjälper dock inte alla: det finns en undergrupp terapiresistenta patienter, för vilka även denna behandling fungerar bristfälligt. Dessa patienter verkar demoraliserande på behandlingsapparaten genom att tjäna som dåliga exempel på hur behandlingen fungerar, eller inte fungerar.
Välkommen utveckling
Den franska lösningen ter sig som en alltför ringa kontrollerad behandling, den svenska alltför kontrollerad. Den bästa lösningen återfinns för närvarande i Norge: Där utreds patienterna och påbörjar sin behandling på beroendecentra. Välfungerande patienter flyttas över till allmänläkaren, som sköter patienten under handledning från ett beroendecentrum.
En sådan utveckling vore välkommen även i Sverige: De välfungerande patienterna, med små behov av kringinsatser, kunde skötas av allmänläkaren. Resurser skulle därmed frigöras inom den högspecialiserade beroendevården, resurser som kunde användas såväl till ökad tillgänglighet (under bibehållen kontroll), som till en möjlighet för ett intensifierat arbete med de terapiresistenta patienterna.
Referenser:
1. Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. 1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment for heroin dependence in Swed en: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003; 22; 361(9358): 662-8.
2. Kakko J, Grönbladh L, Svanborg KD, von Wachenfeldt J, Rück C, Rawlings B, Nilsson L-H, Heilig M.
A Stepped Care Strategy Using Buprenorphine and Methadone Versus Conventional Methadone Maintenance in Heroin Dependence: A Randomized Controlled Trial. Am J Psychiatry 2007; 164:797-803.