”Detta sätt att bedriva primärvård borde stå som modell för primärvården i stort”
säger Anders Ehnberg, glesbygdsläkare

Den tio mil långa vägen mellan Östersund och Strömsund består mestadels av långa raksträckor flankerade av skog. Enstaka samhällen passerar förbi och då och då öppnar sig vyer över vackra vatten. Det sägs att just den här glesbygden börjar vid Lit ett par mil norr om Östersund där Indalsälven breder ut sig. 
När Ströms vattudal och Russfjärden visar sig är Strömsund nära. 
Kommunen är stor och sträcker sig åtskilliga mil upp mot den norska gränsen. I samhällets norra del ligger Strömsunds hälsocentral, en låg gul träbyggnad med tre ingångar – hälsocentral, akutintag och närvårdsavdelning. Knappast en ordinär vårdcentral. 
Här arbetar Anders Ehnberg, sedan i våras ordförande i Svensk förening för glesbygdsmedicin.
– Det finns olika definitioner på vad som räknas som glesbygd, säger han. Inom föreningen menar vi glesbygd när det är mer än 30 minuters bilresa till närmsta sjukhus. Så ur medicinsk synvinkel är ganska stora delar av Sverige glesbygd. Vi har till exempel medlemmar både i Småland och i Uppland.

Breda tillämpningar
Anders Ehnberg har 17 års erfarenhet av att arbeta som läkare i glesbygd. Först var han nio år i Malå i Lappland och sedan 1998 arbetar han i Strömsund där han också är medicinskt ledningsansvarig. 
– Det som skiljer primärvård i stad från primärvård i glesbygd är att vi har det primära omhändertagandet i alla lägen oavsett vilka sjukdomar, olyckor eller symtom patienterna drabbats av. Arbetet i glesbygd kräver en bred medicinsk kunskap med tillämpning inom öppenvård, slutenvård och hemsjukvård.

Ständig akutberedskap
Eftersom glesbygdsläkaren alltid gör en första bedömning är hälsocentralerna för det mesta väl utrustade med röntgen och laboratorium. Genom att ha akutvårdsavdelningar kopplade till centralerna kan man observera, behandla, utreda och sköta i stort sett allt när det till exempel gäller infektioner, hjärtsvikt, KOL och urspårad diabetes. 
Det som även skiljer sig från städernas vårdcentraler är att glesbygdscentralen måste upprätthålla akutberedskap dygnet runt. Det finns alltid en doktor som enbart tar hand om akutfall. Strömsunds hälsocentral är ett nav för fyra andra vårdcentraler som ligger mer perifert och de använder akutvårdsavdelningen för inläggningar. 
– Vårt jourområde kvällstid och helger är lika stort som Nordirland. Som längst har vi 20 mil till Ankarede längst upp vid norska gränsen.
”Rural medicin” är ganska stort ute i världen, till exempel i Kanada och Aust­ralien. Idén om en förening i Sverige har funnits ganska länge men realiserades inte förrän några Åseleläkare tog itu med saken.
Våren 2001 anordnades i Åsele den första nationella konferensen för att definiera vad glesbygdsmedicin är. Året därpå bildades Svensk förening för glesbygdsmedicin vid den nationella konferensen i Öregrund. 

Bra modell för primärvård
– I föreningen försöker vi bevaka glesbygdsmedicinens utveckling och visa att den finns. Detta sätt att bedriva primärvård borde stå som modell för primärvården i stort. Små relativt billiga enheter med akutvårdsavdelningar skulle avlasta sjukhusen och både ge patientnytta och ekonomisk vinning. 
Utomlands tänker man i de här banorna – ”rural medicin goes to town”. I till exempel Norge skissar man på en modell med små akutvårdsavdelningar. I Sverige däremot är hälsocentralernas existens hotad, menar Anders Ehnberg. I Jämtland finns den här formen numera endast kvar i Strömsund.

Felaktig fördelning
Ur ett europeiskt perspektiv satsar man i Sverige stora pengar på slutenvård jämfört med primärvård, som tilldelas 20–23 procent av sjukvårdbudgeten.
– Något är galet med fördelningen. Jämtland är ett utpräglat glesbygdslän med en stad och resten glesbygd. Ändå har primärvården en liten andel av sjukvårdsbudgeten, säger Anders Ehnberg och fortsätter: 
– Primärvården i glesbygd befinner sig ständigt i försvarsläge. Jag önskar en primärvård som delvis vore åtgärdsfinansierad. Då skulle den avancerade sjukvård vi utför här synas ekonomiskt.
För att arbeta som glesbygdsläkare behövs en bred utbildning som är relevant för de situationer man kommer att möta i sitt arbete. Svensk förening för glesbygdsmedicin verkar för att få till stånd en glesbygdsmedicinsk komplettering till specialistutbildningen i allmänmedicin. Utbildningen bör utgå från en primärvårdsenhet i glesbygd. 
– Det handlar inte om att ändra de olika inriktningarna under ST–utbildningen utan snarare innehållet, säger Anders Ehnberg. Det finns många praktiska uppgifter som man behöver lära sig och vi har gjort en målbeskrivning som anger vad som är viktigast att kunna. Denna målbeskrivning kan man diskutera med sin studierektor.

Umeå glesbygdsuniversitet
Han tycker att man redan under grundutbildningen i medicin bör informeras om glesbygdsmedicin och vad den innebär. Man kan till exempel låta erfarna läkare berätta om sin vardag och låta studenterna i högre grad vara verksamma i glesbygden.
Själv hade han tänkt sig bli ortoped men när han vikarierade i Malå fastnade han för glesbygdsmedicin. 
– Det gjordes inte så mycket reklam för allmänmedicin under utbildningen och så är det nog fortfarande. Därför försöker vi ändra på detta och vi vill göra Umeå universitet till ett glesbygdsuniversitet.
Primärvårdsläkare som bestämmer sig för att arbeta i glesbygd ska ha möjlighet att komplettera en del av sin utbildning.
– Vi vill gärna utarbeta ett förslag till vidareutbildning och postgraduateutbildning. Idag finns inga formaliserade krav på vad man ska kunna som glesbygdsläkare. Svensk förening för allmänmedicin tycker principiellt inte om tanken på olika slags distriktsläkare men vi hävdar att det finns olikheter. Detta är den svåraste formen av primärvårdsarbete.

Årlig konferens
Varje år arrangerar föreningen en nationell konferens i glesbygdsmedicin under två dagar. Konferensen består av en vetenskaplig del där forskning med anknytning till glesbygdsmedicin presenteras. På varje konferensort försöker man suga upp lokal forskning och ibland är en gästföreläsare inbjuden.
Forskning som rör glesbygdsmedicin är ett eftersatt område enligt Anders Ehnberg. Som glesbygdsläkare är det svårt att arbeta halvtid för att kunna forska på halvtid. För egen del skulle han vilja forska om patientnära analyser och försöka leda i bevis att det lönar sig ekonomiskt samtidigt som snabba provsvar sparar in tid när det gäller behandlingsinsatser.

Gräv där du står
– Generellt behövs mer forskning men vi är inte betjänta av krystade forskningsområden. ”Gräv där du står” är ledstjärna för forskning inom glesbygdsmedicin.
En annan del av den årliga konferensen består av årsmöte och diskussioner om föreningen och dess utveckling. En tredje del omfattar en dagsaktuell fråga som behöver diskuteras. I år var det den kommande arbetstidslagen.
– Konferensen fyller också en viktig social funktion. Här träffas vi och utbyter erfarenheter. 
Nästa år kommer föreningen att för första gång arrangera en kurs. Det blir en utbildning enligt ett amerikanskt koncept i pre-hospital-trauma-life-support, PHTLS, för vårdpersonal i hur man tar hand om skadeoffer på en olycksplats. 

Ny lag hotar
Det stora hotet för glesbygdsläkare är enligt Anders Ehnberg och Föreningen för svensk glesbygdsmedicin den nya arbetstidslagen. Elva timmars sammanhängande dygnsvila som krav innebär problem för enheter där tre–fem läkare sköter all jour och beredskap. Det blir svårt att lägga fungerande scheman och svårt att få vikarier. Eftersom det är 30–35 procents vakanser i glesbygd är beroendet av stafettläkare stort. Dessa vill arbeta koncentrerat och få ut jourersättning i pengar.
– För att få folk att söka tjänster i glesbygd har vi utarbetat olika slags anställningsmodeller. Här tillämpar vi strömsundsmodellen, vilken innebär två veckors arbete följt av en veckas ledighet. Vi har läkare som kommer att sluta sina anställningar om det nya systemet träder i kraft. Det blir ännu svårare att få läkare att flytta hit och svårare att få vikarier att ta jobb här. Därmed kommer tillgängligheten för befolkningen att minska.
Om 20–30 personer delar jourbördan är det inte några bekymmer med den nya lagen, framhåller Anders Ehnberg.

Överskott av män
Befolkningen i glesbygd är oftast en åldrad befolkning. De unga, framför allt kvinnorna, lämnar bygden för studier och kommer sällan tillbaka. En större andel av de unga männen blir kvar och hamnar ofta i arbetslöshet. De kvinnor och män som har jobb är för det mesta kommunalt anställda och relativt lågavlönade. Men levnadskostnaderna i glesbygden är betydligt lägre än i städerna och många lever billigt.
– En hög andel arbetslösa, långtidssjukskrivna och förtidspensionerade skulle kunna leda till högre självmordstal i glesbygd men så ser det inte ut. Jag tror inte att befolkningen generellt mår sämre än i städerna och på landsbygden. Det finns dock ett mansöverskott i glesbygden vilket ger en del bekymmer. En del män lever ganska torftiga liv och mår inte så bra psykiskt. 

Inavlade problem 
Sjukvårdsbehovet skiljer sig i stort sett inte mellan stad och landsbygd, utan skillnaden är att vård/hälsocentralen möter alla slags patienter och därmed fler sjukdomar.
– Man får ha ett annat sjukdoms­panorama i skallen här uppe eftersom det finns fler tänkbara diagnoser. Vi har en del särpräglade sjukdomar som beror på inavel och som nästan är okända söder­ut, berättar Anders Ehnberg.
I Jämtland och speciellt i Strömsund förekommer till exempel genetisk hemo­kromatos. Förutom att man inte kan omsätta järn fullt ut ger sjukdomen ledförändringar. Ursprunget är en mutation som en gång uppstått i Gäddedeområdet.
– Här i Strömsund finns den största koncentrationen av genetisk hemakromatos i världen. Vi har ett 60–tal patienter som vi regelbundet tappar på blod. En enkel behandling. 

Stöttar och debatterar
Anders Ehnberg rekommenderar den som arbetar i glesbygd att bli medlem i Svensk förening för glesbygdsmedicin. Det är viktigt att organisera sig för att lyfta fram glesbygdsläkarnas särprägel och att lära av varandra. Föreningen försöker generellt att skapa debatt kring glesbygdsmedicin och finns att använda som kunskapsbas. Den stöttar dem som drabbas av nedrustning och fungerar som remissinstans i vissa frågor.
– Vi kämpar med medlemsrekryteringen, att nå ut och presentera oss. Jag är förvånad över att inte fler känner samhörighet. Men en del primärvårdsläkare är inte medvetna om att de arbetar i glesbygd.

Total överblick
Anders Ehnberg har hållit sig kvar snart 18 år i glesbygd. Han ser arbetet som en ständig utmaning. 
– Det roliga i arbetet består av allt det som inte traditionellt tillhör primärvårdsläkeri men som är vardagsmat i glesbygd. Roligt är också den sammanhållna demografin. I städerna väljer folk olika vårdinrättningar. Här följer vi människor från det de föds tills de dör och man får god insikt i släktskapsförhållanden. Vi vet en hel del om människors livssituation vilket oftast är en fördel – primärvården går ju ut på att ha det totala ansvaret och överblicken.
Akutvårdsavdelningen i Strömsund fungerar som en liten medicinklinik för patienter med till exempel hjärtinfarkter, infektioner, diabetes, hjärtsvikt, KOL, anemi- och bukutredningar. Här görs sådant som rektoskopi, benmärgsprov och små kirurgiska ingrepp. De nio sängarna har 80–85 procents beläggning och vårdtiden är i snitt sex dygn. Årligen är det nästan 3000 vårddygn som annars skulle ha förlagts till sjukhus. Tre läkare turas om att ha huvudansvar en vecka i taget. Varje dag är det rond mellan klockan nio och elva. 
– Det är ett väldigt brett och roligt arbete, säger Anders Ehnberg. En fördel med en sådan här vårdavdelning är att det blir en smidig vårdplanering som äger rum i det direkta närområdet. Vi sätter genast igång vårdplaneringen när en patient kommer in så att vi inte förlorar tid. 

Möjliga förbättringar
På frågan vad som skulle göra Strömsunds hälsocentral än bättre svarar Anders Ehnberg: fast anställda läkare, en dietist, utökad diabetessköterskeverksamhet till de 400 diabetikerna i Strömsund och ännu mer utbyggt labstöd. Ett bättre utnyttjande av telemedicin skulle ge mer specialiststöd. Han skulle även gärna se en utökad konsultverksamhet från slutenvårdsklinikerna, till exempel att en specialist en gång i månaden tar emot besök på hälsocentralen. Förutom fördelen för patienterna att slippa åka till Östersund, skulle det gagna den kollegiala samvaron. Specialisterna skulle få en bättre bild av arbetsvillkoren i glesbygden och glesbygdsläkarna få en form av fortbildning.
Anders Ehnberg har en mycket positiv inställning till arbetet som glesbygdsläkare. Finns det någon nackdel med arbetet?
– Den kollegiala samvaron blir liten, svarar han. Man befinner sig i periferin och det är av verksamhetsmässiga skäl svårt att åka på vidareutbildningar.
Han har sett läkemedelsrepresentanter som en del av glesbygdsläkarnas vidareutbildning och saknar att de inte kommer i samma omfattning som tidigare. 
– Man får värdera det för vad det är – de redogör för allmängiltiga studier och det är upp till mig om jag vill skriva ut just deras läkemedel. Det senaste avtalet omyndigförklarar i viss mån läkarkåren och underskattar läkemedelsrepresentanternas betydelse för presentation av nya rön. Verkligheten ser helt annorlunda ut för läkare i städerna.

Undviker lappsjuka
Anders Ehnberg skulle önska att fler allmänläkare upptäckte fördelarna med arbetet som glesbygdsläkare. Men ska man arbeta i glesbygd måste man lära sig uppskatta glesbygdens charm och ha någon form av friluftsintresse. För egen del är det sportfiske. Man får lära sig ta till vara de guldkorn som bjuds annars är det risk för lappsjuka.