MTIS är världens äldsta regelbundet återkommande internationella huvudvärkskonferens. Bland de sammanlagt 600 delegater som samlats från de flesta världsdelar representerades Sverige av 9 huvudvärksintresserade personer. Detta kan jämföras med 120 engelsmän. Som vanligt var mötet sprängfullt av intressanta föreläsningar, workshops och hundratals posters. Med hjälp av abstractkatalogen kunde deltagarna sedan skapa sig ett personligt och idealiskt program. För oss från Cephalea Huvudvärkscentrum fungerade detta oftast bara den första halvtimmen på dagarna med anledning av alla spännande människor som man bara får en chans att tala med i dessa sammanhang. Inte minst tyckte vi att det kändes viktigt att tala med personer som ägnar sig åt projekt som anknyter till våra. Resten går ju oftast att läsa sig till i efterhand under förutsättning att det är av någorlunda beständigt värde.
Alternativ till tabletter
Det är denna gång svårt att lyfta fram något såsom den enskilt viktigaste händelsen under mötet. Bland svenska bidrag kan nämnas att professor Carl Dahlöf från Göteborg deltog i en planerad verbal duell mot Dr Rami Burstein från Harvard. Rami menar att triptanbehandling måste användas tidigt under migränanfallen, eftersom patientens nervsystem sensitiseras under anfallets förlopp, och efter hand inte svarar på behandling. Till stöd för detta synsätt lyfter Rami fram ett flertal studier som visar sämre effekt av triptaner i tablettform sent i migränanfallens förlopp. Teorin om ett smalt terapeutiskt tidsfönster har emellertid motbevisats av vår grupps forskning som visar att icke peroral behandling fungerar även sent i förloppet när symtomintensiteten är hög.
Nedsatt ventrikelpassage
Förklaringen till denna diskrepans mellan tabletter och andra beredningsformer är med största sannolikhet av farmakokinetisk natur, det vill säga att upptaget av peroralt intagna substanser blir allt sämre under anfallets förlopp beroende på nedsatt ventrikelpassage ut i tunntarmen där substansen tas upp i blodet. Andra beredningsformer än tabletter skall därför alltid övervägas vid migränanfall med illamående och/eller kräkningar eller om man av någon anledning hamnat i en situation att medicinen skall användas sent i migränanfallens förlopp när huvudvärken uppnått hög intensitet.
Innehållet var brett, och det är lätt att hitta fynd och idéer som kan vara av direkt betydelse för primärvården i vårt land, där flest svenskar med svår huvudvärk får hjälp. Men det är viktigt att ta dessa data med en viss nypa salt, eftersom det i stor utsträckning rör sig om tidiga rapporter som ännu inte passerat kritisk granskning av redaktionerna på vetenskapliga tidskrifter.
Syskon mår dåligt
I Österrike har professor Wöber-Bingöls grupp intresserat sig för hur nära släktingar påverkas av att ett barn i familjen har huvudvärk. I 500 fall fick modern fylla i formuläret ”Impact in family scale”.
En signifikant negativ effekt på familjen noterades ur såväl social, emotionell och ekonomisk synpunkt. En särskilt negativ effekt noterades för syskonen till barnen med migrän (jämfört med huvudvärk av spänningstyp). Detta är viktig kunskap för alla oss som kommer i kontakt med barn med migrän.
Apropå negativa effekter av migrän, så har man ju bland annat i svenska media uppmärksammat det faktum att individer med migrän oftare har vita fläckar i hjärnan på funktionell magnetkameraundersökning, så kallade white matter lesions (WML). Farhågan har varit att dessa skulle signalera hjärnskada. Positivt var nu att Dr Maria Nicolodi från Florens kunde vederlägga dessa spekulationer genom ett kolossalt omfattande arbete.
Vita fläckar skyddar
Man har i 20 år följt 4 511 individer med migrän. Konklusionen var att ju svårare migrän patienten har, desto fler WML´s och samtidigt lägre incidens av Alzheimer demens eller vaskulär demens. Dr Rigmor Jensen från Dansk Hovedpinecenter kommenterade studien genom att konstatera att man paradoxalt nog kan lugna patienterna med att de vita fläckarna skyddar mot demens.
Dr Wiendels från Leiden i Holland presenterade mycket intressanta data om läkemedelsassocierad huvudvärk. Bland 16 husläkares samtliga patienter i åldrarna 25–55 år hade 3,7% huvudvärk ³15 dagar per månad sedan minst 3 månader. Riskfaktorer var bland annat analgetikaöveranvändning, sömnproblem, skall-/nacktrauma och psykopatologi. De patienter som överanvände akutbehandling randomiserades till endera av fyra behandlingsstrategier: besök hos husläkaren med råd om avgiftning, ett brev hem med råd om avgiftning, poliklinisk avgiftning på en huvudvärksklinik samt ingen aktiv behandlingsinsats alls.
Kraftfulla brev
Föga förvånande var utfallet sämst i sistnämnda gruppen och bäst på specialistkliniken. Det som däremot överraskade oss var att mer än dubbelt så många patienter avgiftade sig efter att ha fått brevinformation från husläkaren jämfört med att träffa denne på kliniken. En slutsats kan vara att skriftlig information är kraftfull, och att man som primärvårdsläkare kan ha stor nytta av att lämna broschyrer och lästips till denna grupp av patienter. Dr Brendan Davies som är huvudvärksintresserad allmänläkare i Stoke-on-tent sade självkritiskt till oss att det ibland blir så att patienten själv måste ta ansvaret och veta vad hon bör ta, och hur ofta, av allt det som förskrivs av GP´s i Storbritannien.
Omskakande avgiftning
I en spansk studie kunde Dr Julio Pascual visa att bland 58 migränpatienter som varken svarat på betablockerare (propranolol eller nadolol) eller topiramat, så hade 60% däremot effekt på en kombination av dessa preparat. Traditionen i Sverige är att i det längsta pröva monoterapi och att därför seponera ett preparat som inte fungerat, varefter nästa titreras in. Istället skulle vi kunna ta för vana att låta patienten stå kvar på det första alternativet i högsta möjliga biverkningsfria dos under tiden som nästa sätts in. Om god effekt uppnås, kan man sedan på försök seponera det första preparatet.
Apropå att blanda läkemedel så har man alltid hävdat att profylaktisk medicinering inte biter på de patienter med kronisk daglig migränoid huvudvärk som överanvänder akut medicinering. Strategin hos oss, och råden till kollegor i landet, har varit att först avgifta patienten och först om inte detta hjälper sätta in förebyggande medicin. Professor Stephen Silberstein från Jefferson Headache Center i Philadelphia skakade om auditoriet genom att rapportera positiv effekt av topiramat även på patienter som ännu inte avgiftats. Topiramat är visserligen ett i viss mån biverkningsbelastat läkemedel förenat med kostnader. Men möjligen är vår försiktiga europeiska strategi ännu dyrare för samhället och jobbigare för patienten? Professor Chris Diener från Tyskland reste sig upp och konstaterade – till synes utan ironi – att han nu måste skriva om alla sina böcker om läkemedelsassocierad huvudvärk.
P-piller kontraindicerat
I Bronx och Boston har bland andra Dr Elisabeth Loder intervjuat kvinnor med huvudvärk som använt östrogeninnehållande p-piller. Ingen av de med migrän med aura hade upplysts om att denna typ av antikonception är kontraindicerad hos dem. Här finns det utrymme för förbättring även i vårt land. Barnmorskor och andra skall endast i de fall starkt medicinskt behov föreligger förskriva östrogeninnehållande p-piller till kvinnor under 40 års ålder med migrän med aura.
Professor Michel Ferrari från Holland talade om triggerfaktorer vid migrän. Många potentiella triggerfaktorer finns listade, men få är studerade och bekräftade i vetenskaplig litteratur eftersom det är svårt att praktiskt studera sambanden mellan triggerfaktorer och migränanfall. Triggerfaktorerna kan delas in i sex kategorier; kost, stress, hormoner, omgivningsfaktorer, mediciner och övriga faktorer (till exempel sömn, trötthet med mera).
Professor Ferrari menar att detta är ett viktigt ämne. Vi ger ofta råd till våra patienter om att reducera utlösande faktorer, som att sluta med choklad och vin, medan detta de facto kanske spelar en väldigt liten roll. När migränanfallet startat har patienten en så kallad prodromalfas innan själva huvudvärken uppträder. I detta skede kan symtom som sötsug, nedsatt stresstolerans med mera uppkomma. Eventuellt skulle då ökad stress och sug efter choklad inte vara triggande faktorer utan istället de första symtomen på att anfallet redan startat i hjärnan.
Ferrari presenterade även en studie där man frågat 17 migränpatienter om upplevelsen av stress samt mätt kortisol-nivåer och hjärtfrekvens fyra dagar innan ett anfall. I denna studie, som dock ej infattade så många patienter, fann man inga objektiva tecken på att stress skulle ha föregått och utlöst migränattackerna, men däremot uppgav en del av patienterna känslan av ökad stress.
Diskussionen om triggerfaktorer är både intressant och viktig. När det gäller stress är det troligtvis en kombination av ökad stress och nedsatt stresstolerans som föregår ett migränanfall. Att stress kan utlösa migrän kunde inte fångas i Prof. Ferraris studie. Dock beskriver fortfarande många patienter att mental och fysisk stress utlöser anfall, och vi står därför fortfarande fast vid att rådet att patienter med migrän bör lära sig stresshantering och avslappning.
Svåruppfyllda kriterier
Ett extrainsatt seminarium handlade om nackrelaterad huvudvärk. Dr Chris Fursdon Davis, Dr Paul Davies och fysioterapeut Chris Braund belyste detta viktiga ämne, som ofta tonas ner eller glöms bort. Enligt föreläsarnas kliniska erfarenheter skulle nackrelaterad huvudvärk kunna var ett vanligt fenomen som ofta missas när huvudvärksdiagnosen ställs. Olika studier visar att incidensen kan vara upp till 20%. En anledning till svårigheten gällande diagnostisering av nackrelaterad huvudvärk är IHS-kriterierna. För att få diagnosen cervikogen huvudvärk måste kriterier, såsom att kliniska, radiologiska eller laboratoriemässiga tecken på att det finns en störning eller skada i halsryggen eller nacken existerar, uppfyllas. Dessutom måste smärtan upphöra inom tre månader efter framgångsrik behandling av bakomliggande störning eller lesion. Kriterierna är svåra att uppfylla i praktiken och en trolig orsak till att diagnosen missas. Egentligen råder inget tvivel om att huvudvärk kan komma ifrån nacken. En viktig fråga är istället hur ofta den gör det. De anatomiska förhållandena i nacken ger förutsättningar för att smärtan kan projiceras till huvudet. Perifera afferenter från översta trigeminusgrenen och från de översta cervikalrötterna konvergerar mot samma uppåtstigande smärtneuron i den kaudala trigeminuskärnan.
Nackbesvär ger huvudvärk
Det är också känt att smärttillstånd i halsryggen kan utlösa och förstärka redan befintlig migrän och huvudvärk av spänningstyp. Föreläsarnas egna erfarenheter är att ett besvär från nacken kan ge mer huvudvärk än nackvärk. Detta kan vara viktigt att ha i åtanke för alla som i kliniken diagnostiserar och behandlar personer med huvudvärk. Kliniska erfarenheter från dessa patienter är att de kan ha dålig effekt av analgetika. De kan vara ömma i nacken eller ha inskränkt rörlighet på samma sida som huvudvärken sitter och huvudvärken är ofta reproducerbar genom tryck/palpation av nacken. Vid nackrelaterade huvudvärksbesvär kan sjukgymnastisk behandling ha god effekt. En studie som har jämfört spinal manipulation med lågintensiv uthållighetsträning av nacken visade att båda behandlingarna signifikant reducerade både intensitet och duration av huvudvärken. Effekten av behandlingen höll i sig även vid långtidsuppföljning 12 månader efter. Konklusionen av detta seminarium är att betona vikten av att lära oss mer om nackrelaterad huvudvärk för att kunna hjälpa patienten till rätt diagnos och bästa behandling.
Ett annat viktigt område som belystes under kongressen var pediatrik. Ickefarmakologisk behandling är där en mycket viktigt del. Mest studerat är ”behavioral therapy”, som innebär en kombination av avslappningsträning, kognitiv terapi och biofeedback. J Paschier från Holland belyste problemet att få patienter är intresserade av denna typ av behandling. Metaanalytiska studier visar att de ger goda resultat och patienterna finns, men få är villiga att delta. Han betonade vikten av att sprida kunskap om dessa behandlingsmetoder. Vi som träffar patienter med huvudvärk har en viktig uppgift i att informera patienten om väldokumenterade behandlingsmetoder, ta reda på patientens motivationsnivå och sedan motivera patienter att börja!
Problemet med att få patienter till behandling hade även Dr Frank Andrasik från USA. Han har i en studie jämfört progressiv avslappning med amitryptilin hos barn med huvudvärk av spänningstyp. Studien hade stora bortfall i båda grupperna, här framförallt i medicingruppen, vilket gjort att det varit svårt att dra slutsatser. Resultatet pekar ändå mot att båda grupperna kraftigt förbättrats avseende antalet dagar med huvudvärk. Ingen större skillnad mellan grupperna, men de flesta verkar föredra avslappning framför daglig medicinering.
Framtiden väntar
Kongressens tema var ”Research: The way to the future”. Vilka framtidsperspektiv framkom då under mötet? Professor Lars Edvinsson från Lunds Universitet var inbjuden att föreläsa om CGRP-antagonister. Dessa har potential att bli nästa generations anfallsavbrytande behandling mot migrän. Incitamentet till att de här molekylerna har utvecklats och framgångsrikt prövats i kliniska studier är att den kraftigt kärlvidgande peptiden CGRP verkar vara av central patofysiologisk betydelse vid såväl migrän som Hortons huvudvärk. En fördel med CGRP-antagonister jämfört med triptanerna är att de har färre kardiovaskulära bieffekter.