Symbicort Singelterapi – ett nytt sätt att behandla astma

Sammanfattning

Symbicort Singelterapi betyder att patienten använder endast en inhalator (Symbicort) och detta för både underhålls- och vidbehovsmedicinering. Ingen snabbverkande b2-agonist behövs. Behandlingen innebär att patienten ordineras en underhållsdos av Symbicort morgon och kväll och ytterligare inhalationer vid behov. Vid tillfälliga besvär då patienten tidigare tagit vidbehovsmedicin i form av Bricanyl eller motsvarande, tar patienten alltså nu en extra dos Symbicort, vilket kan upprepas vid behov. Detta motiverar patienten att ta ansvar för sin behandling.
  Varje liten astmaförsämring innebär utöver förvärrad bronkobstruktion också en tilltagande inflammation i luftvägarna. Symbicort Singelterapi garanterar att patienten vid sådana tillfällen även får en dos inhalerad steroid, budesonid.
  Studier har visat att Symbicort Singelterapi förlänger tid till första svåra astmaexacerbation, minskar antalet exacerbationer över tid och bibehåller god astmakontroll med mindre medicinanvändning än vid behandling med en fast högre dos av kombinationsläkemedel. Symbicort Singelterapi är därför ett både enkelt och effektivt behandlingsalternativ. Analyser har även visat klar kostnadseffektivitet för den nya terapiformen. 

Flera studier har visat att astma-patienternas kontroll av sin sjukdom långt ifrån är optimal trots tillgång till effektiva mediciner [1–3]. Denna diskrepans kan bero på många olika faktorer. Otillräcklig följsamhet beträffande underhållsbehandling, icke implementerade vårdprogram och missuppfattningar rörande astmasjukdomens svårighetsgrad kan alla vara viktiga delorsaker. Dessutom har det först under senare år blivit klarlagt att långt innan symtom på astmaförsämring ses kan en tilltagande inflammation i luftvägarna påvisas genom mätning av kväveoxid i utandningsluft och påvisande av ett ökat antal eosinofila celler i inducerat sputum [4].
En vanlig rekommendation för behandling av astma under en försämringsperiod är att för en tid dubbla dosen inhalationssteroid. Aktuella studier har dock visat att detta inte alltid är tillräckligt för att förhindra utvecklingen av en exacerbation [5,6]. Dosen inhalationssteroid bör vara högre, till exempel fyrdubblas som i FACET-studien [7]. 
Däremot fungerar det bra att patienten tar en låg underhållsdos med tillfällig ökning av dosen då en exacerbation håller på att utvecklas [8]. Även med Symbicort har detta terapialternativ, det vill säga en fyrdubbling av dosen då en astmaförsämring är på gång, prövats inom ramen för Symbicort variabel dosering [9] och visat sig vara mer effektivt än en högre fast dosering. För en sammanfattning av Symbicort i variabel dosering hänvisas till en aktuell översikt [10].

Budesonid och formoterol

Symbicort har två egenskaper som gör Singelterapi möjlig. Dos-respons föreligger för både budesonid [11–13] och formoterol [14,15]. Båda läkemedlen har en snabbt insättande effekt [11,14]. Formoterol verkar lika snabbt som Bricanyl, det vill säga inom 1–3 minuter. Detta gör Symbicort Singelterapi till ett unikt behandlingskoncept. För att förhindra en exacerbation var det därför värt att studera om kombinationsprodukten budesonid/for-moterol (Symbicort) kunde användas för både underhålls- och vidbehovsmedicinering. Att tillfälligt använda en högre dos inhalationssteroid är inte ett säkerhetsproblem eftersom alter-nativet skulle vara en kur med perorala steroider. Formoterol har vid akut svår astma tolererats väl i doser upp till 90 microgram inom tre timmar [16].

Symbicort Singelterapi

I två tidiga, dubbelblinda, randomiserade studier utvärderades Symbicort Singelterapi, två doser en gång per dag plus extra doser vid behov, i jämförelse med en högre dos budesonid och med terbutalin som vidbehovsmedicinering [17,18]. Symbicort Singelterapi medförde som förväntat bättre lungfunktion men även en minskad risk för exacerbationer trots mindre totalmängd läkemedel.
Singelterapikonceptet testades därefter i en stor, randomiserad, dubbelblind ettårsstudie (n=2760) som jämförde Symbicort 80/4.5 microgram
en dos två gånger per dag plus extra doser vid behov med en fyra gånger högre dos budesonid per dag (Pulmicort 320 microgram x 2, avgiven dos motsvarande 400 microgram två gånger per dag av uppmätt dos) och med Bricanyl vid behov [19]. 
I en tredje behandlingsarm fick patienterna en fast dos Symbicort, 80/4.5 microgram två gånger per dag plus terbutalin vid behov. Symbicort Singelterapi förbättrade lungfunktionen signifikant mer än de två andra behandlingarna (p<0.001 för båda jämförelserna). Tid till första astmaexacerbation förlängdes med Symbicort Singelterapi och exacerbationsrisken minskade signifikant i jämförelse med fast dosering och den fyra gånger högre budesoniddosen (Figur 1). Dessa resultat sågs trots att patienterna i Symbicort Singelterapigruppen använde betydligt mindre mängd steroider. Budesoniddoserna var 240 microgram i Singel­terapigruppen och 160 microgram
respektive 640 microgram i grupperna 
med fast dosering. Den stora skillnaden sågs i det sammanlagda antalet dagar under året då patienterna behövde perorala steroider: 1255, 2918 och 2577 i grupperna Symbicort Singelterapi, Symbicort fast dosering och fyra gånger mer Pulmicort.
För att avspegla klinisk praxis gjordes en öppen ettårsstudie (n=2143) där Symbicort Singelterapi jämfördes med den andra tillgängliga kombinationsprodukten på marknaden, salmeterol/flutikason (Seretide Diskus) [20]. De patienter som randomiserades till behandling med Seretide kunde byta inhalator mellan de tre tillgängliga styrkorna, 50/100 microgram, 50/250 microgram och 50/500 microgram, samt använda salbutamol vid behov. Symbicort Singelterapi minskade risken för en första astmaexacerbation med 25% (p=0.01) (Figur 2). Den kumulativa risken för en svår exacerbation var 22% lägre i Symbicort Singelterapigruppen (p<0.05) med 0.24 händelser per patient i jämförelse med 0.31 i Seretidegruppen.
I denna studie, där patienterna fritt kunde justera sina respektive kombinationsläkemedel, visade det sig att totalanvändningen inhalationssteroid via Turbuhaler eller Diskus var nästan densamma: budesonid 562 microgram som underhållsdos plus 91 microgram vid behov, flutikason 583 microgram därmed antydande att budesonid Turbuhaler och flutikason Diskus ger motsvarande kliniska effekt microgram för microgram. I och med att Seretidepatienterna inte fick en inhalationssteroid vid behov behövde dessa patienter perorala steroider under sammanlagt 2 978 dagar i jämförelse med  1 980 dagar i Symbicort Singelterapigruppen. Denna studie, som avspeglar klinisk praxis, visade att vidbehovsmedicinering med Symbicort, som innehåller en steroidkomponent, är avgörande för den förbättrade astmakontrollen i jämförelse med Seretide som underhållsbehandling men med salbutamol givet vid behov. Givna som fast underhållsbehandling med kortverkande 2-agonist vid behov har ingen skillnad setts mellan Symbicort och Seretide [21].
För att studera betydelsen av budesonidkomponenten given vid behov utfördes en dubbelblind ettårsstudie (n=3394) där alla patienter fick Symbicort 160/4.5 microgram
två gånger per dag [22]. För vidbehovsmedicinering randomi-
serades de till Symbicort, Oxis (formoterol) eller Bricanyl vid behov. 
Tid till första svåra astmaexacerbation var längre i gruppen som använde Symbicort även vid behov (Symbicort Singelterapi) i jämförelse med Oxis vid behov (p=0.005) och längre i Oxisgruppen i jämförelse med gruppen som fick Bricanyl vid behov (p=0.005) (Figur 3). Exacerbationsfrekvensen över tid var 19, 29 respektive 37 exacerbationer per 100 patienter och år i grupperna som använde Symbicort, Oxis eller Bricanyl som vidbehovsmedicinering. Denna studie visade entydigt betydelsen av att ge en dos inhalationssteroid även som vidbehovsmedicinering. 
Slutligen bör en 6-månadersstudie (n=3335) nämnas där Symbicort Singel­terapi (160/4.5 microgram två gånger per dag plus ytterligare doser vid behov) jämfördes med en dubbelt så hög fast dos av Symbi­cort eller en motsvarande dos Seretide, 25/125 microgram, två doser två gånger dagligen [23]. Vid fast dosering av Symbicort eller Seretide användes en kortverkande 2-agonist vid behov. Lungfunktion, symtom och nattliga uppvaknanden förbättrades lika mycket i alla tre behandlingsgrupperna. 
Symbicort Singelterapi förlängde tid till första svåra astmaexacerbation i jämförelse med de fasta högredosalternativen och ledde till 28% respektive 39% färre exacerbationer. Medelexacerbationsfrekvensen var 12, 16 och 19 exacerbationer per 100 patienter under de sex månader studien pågick med lägst siffra i Symbicort Singelterapigruppen.

Symbicort Singelterapi och patienten

Responsstudien visade entydigt att patienter med astma vill ha så få läkemedel och så få inhalatorer som möjligt [2]. Med Symbicort Singelterapi kan detta önskemål uppfyllas för en stor andel patienter som för sin behandling behöver både en inhalerad steroid och en långverkande bronkvidgare. Här gäller det för behandlande läkare och astmasköterska att informera patienten att det räcker med en inhalator, Symbicort, och att den bör användas exakt i samma situationer och på samma sätt som patienten tidigare använde sin snabb- och kortverkande bronkvidgare, som nu inte behövs. 
Den fråga som många ställer sig är om inte Symbicort Singelterapi leder till en överanvändning av inhalationskortison. Detta har dock inte setts inom ramen för de kliniska studierna [19]. Det har de facto varit under ytterst få dagar som någon enstaka patient använt mer än två extra doser per dag. Endast under 1% av årets dagar använde någon patient mer än sex extra doser per dag av Symbicort.  Patientinstruktionen bör här innehålla klara direktiv om hur många extradoser den enskilde patienten får ta och detta under hur många dagar i rad utan att söka kontakt med behandlade enhet.
Ännu en fördel med Symbicort Singelterapikonceptet är att god astmakontroll kan bibehållas med mindre totalmängd läkemedel. Därigenom minskas inte enbart den totala läkemedelsbördan utan behandlingen blir även billigare både för patient och samhälle.
Alla patienter med astma ska dock inte behandlas med Symbicort Singel­terapi. Det finns alltid patienter som inte önskar justera sin medicinering på eget bevåg. De vill inte ta ansvar för sin sjukdom utan vill strikt följa doktorns rekommendationer som de alltid gjort. De ska naturligtvis ha möjlighet att göra det även i fortsättningen. Flertalet patienter med medelsvår till svår astma torde dock vara kandidater för den nya och unika behandlingsstrategi som Symbicort Singelterapi representerar.

Läs även:
Ny enkel astmabehandling godkänd av Läkemedelsverket
Fem frågor och svar om Symbicort Singelterapi
Hallå där!