Lennart Nord, PVO-chef och distriktsläkare på Stenungsunds vårdcentral, var moderator för den inledande Gösta Tibblin-föreläsningen på AMF 2006. Han berättade om sina egna erfarenheter från vårdcentralens kvalitetsarbete, om det arbete som pågår på nationell nivå i Sverige, och om ersättningssystemet i Storbritannien, som idag till stor del är baserat på kvalitativa mål.
Lennart Nord började med att redogöra för vad som görs på nationell nivå.
– Idag är kvalitet alltid på tapeten, sade han. Ytterst är det statsmakten som sätter agendan. I statsbudgeten talar man till exempel om kvalitet, kvalitetsindikatorer och nationella kvalitetsregister, tillgänglighet och kortare köer.
Arbete på nationell nivå
Men hur ska det fungera i praktiken? Sedan slutet av 90-talet har Socialstyrelsen arbetat med frågan i ett projekt kallat Info-VU (Informationsöverföring och verksamhetsutveckling i vården). I juni 2006 publicerades tre rapporter:
1) Nationella kvalitetsindikatorer. I det här arbetet är det övergripande målet att ta fram indikatorer som speglar olika aspekter av kvalitet. I ett första steg arbetar man med indikatorer för stroke och olika cancerformer.
2) På väg mot öppna redovisningar. Här är det övergripande syftet att stödja en öppen redovisning av resultaten i vård och omsorg. Arbetsgruppen har tittat på de kvalitetsregister (hemsidor) som redan finns och funnit att det i stort sett är omöjligt hitta resultaten om man inte själv är med och lämnar uppgifter, öppenheten saknas fullständigt. Ett försök pågår med att skapa ett nationellt register för bråckbehandling.
3) Öppna jämförelser. Här har man gått in och gjort konkreta jämförelser mellan hur olika landsting lyckas med att uppnå en rad kvalitetsindikatorer.
Indikationer för primärvård
– Men så här långt har det här arbetet i första hand handlat om sjukhusvård, påpekade Lennart Nord. Vi saknar i stort sett nationella kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister för primärvården.
Den bristen försöker Fammi, Familjemedicinska institutet, nu att avhjälpa genom att i samarbete med professionen och företrädare för Sveriges Kommuner och Landsting ta fram nationella kvalitetsindikatorer för primärvården.
– Personligen tycker jag att det är bra med fastlagda indikatorer som man kan använda för att jämföra med. Socialstyrelsens undersökning är inte heltäckande och gäller i huvudsak sjukhusvården. Därför tycker jag att det är ett bra arbete som Fammi gör. Vi behöver nationella indikatorer också i primärvården, framhöll Lennart Nord.
Han fortsatte med att berätta om sina erfarenheter från Stenungsund, där man sedan några år bedriver ett kontinuerligt kvalitetsarbete, dels för att få goda medicinska resultat, men också för att åstadkomma en bättre arbetssituation för vårdpersonalen.
Lokalt kvalitetsarbete
– När jag kom till vårdcentralen i Stenungsund sommaren 2000 var det inget muntert läge. Vi hade många vakanser och en orimlig arbetsbörda, vilket ledde till att ännu fler slutade. Till slut konstaterade vi som var kvar att om vi inte gör något åt detta kommer vi också snart att sluta.
Man kom fram till att tre saker måste uppfyllas för att det skulle kännas meningsfyllt att arbeta kvar: God arbetsmiljö, god tillgänglighet och möjlighet att åstadkomma goda medicinska resultat.
Arbetsmiljön kunde man förbättra dels genom att avsätta tid för gemensamma diskussioner och vidareutbildning, dels genom att definiera ett avgränsat basuppdrag för varje läkare. Detta omfattande ett geografiskt område med 1600 invånare (idag utökat till 1900). Tillgängligheten skulle förbättras genom att tillsätta vikarier för områden utan egen doktor. Förslagen fick så småningom acceptans från beslutsfattarna och kunde genomföras.
I arbetet med den medicinska kvaliteten kunde Lennart Nord utgå från en del egna erfarenheter.
Gemensam plattform
– Jag har själv länge intresserat mig för hypertoni. På olika kurser på nittiotalet blev det alltid diskussion om hur dålig resultatuppfyllelsen var. Jag bestämde mig då för att börja tillämpa principen att aldrig lämna ett blodtryck över gränsen utan åtgärd och att alltid kontrollera effekten av åtgärderna. Jag trodde att jag hade ganska bra kontroll på blodtrycken hos mina patienter och att det därför inte skulle bli så mycket merarbete.
– Men det visade sig att det inte var så i praktiken. Många patienter var inte bra behandlade och kom därför att studsa fram och tillbaka mellan mig och sköterskorna. Det lärde mig vikten av att ta hänsyn till patientvolymen.
– Innan jag kom till Stenungsund var jag ensam läkare på kliniken och kunde bestämma allt själv. I Stenungsund var vi en arbetsgrupp och därför var det viktigt att ha en diskussion kring behandlingsmålen och arbetsformerna, så att vi fick en gemensam plattform för vårt arbete.
För hypertonibehandlingen i Stenungsund blev en strukturerad process för anamnes och provtagning lösningen. Med blodtrycket som en tydlig resultatindikator, en väl definierad väg för patientens väg genom vårdcentralen och fastlagda intervall för uppföljande provtagning kunde både behandlingsresultaten och personalens arbetssituation förbättras.
Förbättrade resultat
Vad blev då resultatet? Jo måluppfyllelsen för blodtrycket utvecklades från 39% 2001 till 58% det första halvåret 2006.
På liknande sätt har man sedan definierat indikatorer, behandlingsmål och rutiner för andra sjukdomsområden.
Lennart Nord berättade vidare att man i Stenungsund använder datastöd i form av programvaran Rave för resultatuppföljningen. Denna genererar fasta rapporter för olika kroniska sjukdomar, vilket gör det lätt att regelbundet följa upp behandlingsresultaten. Kontinuerliga diskussioner förs sedan kring nya målsättningar.
Också på andra håll arbetar man med resultatuppföljning i primärvården, bland annat i Norra Älvsborg, Stockholm och Uppsala. I Dalarna har ett projekt kring kvalitetsbokslut genomförts. Att rapportera in till nationella diabetesregistret NDR är ett bra sätt att jobba med kvalitet inom diabetesvården, sade Lennart Nord.
Exemplet Storbritannien
Han gav också en stor eloge till sina medarbetare i Stenungsund.
– De har engagerat sig hårt i kvalitetsarbetet, trots att dagens svenska ersättningssystem belönar oss för kvantitet, inte för kvalitet.
I Storbritannien finns redan en annan typ av ersättningssystem, ett system där uppfyllelsen av behandlingsmål ligger till grund för en stor del av allmänläkarens ersättning från staten.
– Tidigare karaktäriserades den engelska primärvården av hög tillgänglighet, många besök och korta konsultationer. Tillgängligheten var extremt hög, då läkarna hade 24-timmarsansvar för patienterna, som kunde söka dem när som helst på dygnet och även på helgerna. Många kände sig som ”patienternas fångar” och det blev svårt att rekrytera läkare till systemet.
Attraktivare organisation
Systemet behövde förändras för att bli mer attraktivt att arbeta inom. Detta gjordes i samarbete mellan myndigheterna och läkarnas professionella organisation. Medan NHS, motsvarigheten till Socialstyrelsen, lade fast datasystem, journalsystem och system för uppföljning, definierade professionen själv kvalitetsmått, kvalitetsindikatorer och grad av måluppfyllelse för varje indikator. En viktig åtgärd var att 24-timmarsansvaret togs bort och den personliga listningen ersattes av listning per vårdcentral.
I ”The New General Medical Service Contract” som trädde i kraft 2004 delas ersättningen till läkarna upp i en basdel, en extra del för vissa speciella åtaganden, och en kvalitetsdel med ett poängsystem med olika kvalitetspoäng för olika terapiområden. Av totalt 1050 poäng handlar 550, alltså drygt hälften, om medicinsk kvalitet.
Kvaliteten utvärderas dels genom att data från journalsystemet automatiskt förs in i en central databas, men också genom enkäter till patienter.
– Man hade förväntat sig måluppfyllelse runt 75%. Men i praktiken uppnådde man drygt 90%. Det gjorde att reformen kom att kosta lite mer än beräknat, vilket ledde till en del kritik i pressen, men att allmänläkarna tjänade mycket på systemet bidrog också till att göra implementeringen lättare.
Engelska erfarenheter
Lennart Nord har intervjuat några av sina brittiska kollegor om deras erfarenheter av det nya systemet och seminariedeltagarna fick ta del av svaren genom korta videoklipp.
– På frågan om det nya systemet ökat läkarnas arbetsbelastning svarade doktor Allan Miller, som arbetar på central nivå med kontraktsskrivning, att det åtminstone förändrat arbetsbelastningen. Den har blivit högre under kontorstid, men istället har trycket på läkarna lättat avsevärt under andra tider, i och med att 24-timmarsansvaret togs bort.
Hur upplever de engelska läkarna att behöva registrera alla indikatorerna? Tar det tid från konsultationerna? Går det ut över patienterna?
Dr. Toni Snell, allmänläkare i Birmingham, svarade att man kanske på sina håll har den känslan. Men eftersom det stora flertalet av indikatorerna ändå måste registreras, handlar det mer om att göra detta på ett specifikt sätt, vilket i sig inte är mer arbetskrävande.
Lennart Nord tillade att hans egen erfarenhet är att läkaren med fördel kan lämna över mycket av den här typen av arbete till sköterskor. Dom är duktiga på det, och då kan läkaren också jobba med det han är bäst på, bedömningar, avvägningar och behandlingar.
Sannolikt höjd nivå
Blev då kvaliteten i den engelska primärvården bättre?
Dr Robert Moore, från Harrow PCT i norra London, svarade att strävan efter kvalitet nog alltid funnits med i bilden, men att man tidigare inte mätt resultaten. Han menade att man nu sannolikt också höjt kvalitetsnivån jämfört med tidigare, då man fick betalt för kvantitet. De stora vinnarna är därför patienterna, menade han.
I förutsättningarna för det nya brittiska systemet ingick också att det skulle revideras våren 2006. Den 1 april i år offentliggjordes en del nyheter, bland annat tillkom ett antal nya medicinska områden som ska bedömas och poänggränserna modifierades en del.
Gäller oss alla
Avslutningsvis konstaterade Lennart Nord att kvantitativa mått är lätta att mäta och jämföra, vilket ger sken av produktivitet, men att de i själva verket kan vara kontraproduktiva. Kvalitativa mått, å andra sidan, mäter resultat, är av stort värde för patienten, men är beroende av indikatorns tillförlitlighet. Det finns också en viss risk att de kan leda till att man väljer att arbeta med lättbehandlade patienter för att nå höga poäng.
Han avslutade med en reflexion:
– Kraven på resultatuppföljning gäller oss alla, både dig och mig, här och nu! Kvalitet lönar sig för patienten och landstinget. Det borde löna sig ekonomiskt även för oss. Min erfarenhet är att det är roligt att jobba med kvalitet. Och om du arbetar med resultatförbättringar kan du tryggt och frimodigt möta kravet på kvalitetsgranskning!