Nya definitioner av GERD och Barretts esofagus

Den 13 september hölls det första mer fokuserade nationella GERD-mötet för både öppen- och slutenvård på många år. Nya definitioner av såväl GERD som Barretts esofagus måste sättas in i sitt rätta kliniska sammanhang, vilket en del av landets främsta experter hjälpte till med på Arlanda.

Den 3 augusti 2006 publicerades den första internationellt accepterade definitionen för refluxsjukdom (GERD) i American Journal of Gastroenterology [1]. Trots att många människor lider av refluxliknande symtom har det inte funnits någon internationellt accepterad terminologi och definition för refluxsjukdom tidigare. Detta har lett till att diagnoser och behandlingar varit väldigt olika från fall till fall. Den nya internationella definitionen, Montreal-definitionen, samlar en mängd olika symtom och komplikationer av sjukdomen inom ett ramverk som ska förenkla såväl klinisk praxis som kliniska studier.
Montreal-definitionen är ett resultat av ett gediget arbete. Under två år diskuterade 43 experter från 18 länder sig samman (genom att använda The Delphi process, ett vedertaget sätt att få många att snabbt och effektivt nå konsensus) för att slutligen enas om 53 statements kring GERD och Barretts esofagus.

Troublesome ett nyckelord
Två läkare från Sverige deltog i processen; docent Folke Johnsson, Lunds Universitetssjukhus och docent Lars Agréus, Centrum för allmänmedicin KI, Stockholm. Dessa båda föreläste på Arlanda-mötet om Montreal-definitionens relevans i den kliniska vardagen.
Eftersom varje ord enligt Folke Johnsson var vägt på guldvåg vågade han inte översätta de statements som framkom i Montreal-definitionen till svenska.
– Men när det gäller definition av refluxsjukdom så är ”Troublesome” nyckelordet, konstaterade han. Detta första, mycket patientcentrerade statement (se figur 1) är ett av de allra viktigaste.
Med andra ord – när det upplevs som jobbigt av patienten själv, då är det också ett problem som sjukvården ska ta på allvar, behandla och följa upp.
– I Sverige kan detta möjligen upplevas som att slå in redan öppna dörrar, men tänker man efter inser man att detta bör få konsekvenser för vårdprogram och liknande, sade Folke Johnsson.

Koncentrat av kunskap
Lars Agréus tog ett förnämligt allmänläkaransvar genom att koka ner Montreal-definitionens många slutsatser till 9 stycken ”Bullet points” (se figur 2). Detta koncentrat var något som han själv kallade en digererbar kunskapsmängd för primärvården.
Vill man koncentrera budskapet ytterligare kan de facto nyckelprocessen sammanfattas som anamnes > behandling > utvärdering.
Under dagen talade man också om SBU-översikten om dyspepsi och reflux (se faktaruta 1). Folke Johnsson konstaterade att definitionen av evidens här skiljer sig åt jämfört med Montreal-definitionen.
– I SBU:s systematiska litteraturöversikter utdelas strikta evidensgrader beroende på hur publicerade studier ser ut, och detta ger inget utrymme för värderingar. Men allt är ju inte studerat ännu.
Till exempel saknas evidens för att vidbehovsmedicinering med PPI är en kostnadseffektiv strategi, eftersom det är för få studier av tillräckligt hög kvalitet gjorda. Dock är ju vidbehovsmedicinering ofta det som bäst speglar verkligheten, som Rickard Ekesbo, Dalby Vårdcentral (även han en av föreläsarna) poängterade.

Dålig livskvalitet
Även Kalixandaprojektet redovisades, en unik svensk populationsstudie som tydligt visar att den refluxsjukdom som verkligen diagnostiseras bara är toppen på ett gigantiskt isberg (se Medicinskt FORUM nummer 2/2007 för mer detaljer om detta).
Åhörarna påmindes också om att livskvaliteten många gånger är usel bland refluxpatienter [2]. Försämringen i hälsorelaterad livskvalitet vid reflux är jämförbar med den som upplevs vid hjärtsvikt. Patienterna kan inte fungera normalt vare sig på fritiden eller på arbetet. Inte minst viktigt är det att hjälpa patienterna att sova bättre, vilket ofta är fullt möjligt eftersom ökad PPI-behandling har visat sig ge kraftig minskning av sömnproblem. Men det gäller att först förstå att patienterna har dessa problem.

Barretts esofagus
Då det gäller Barretts esofagus konstaterade de flesta föreläsarna med en suck att det är såväl rörigt som svårt ur många synvinklar. Fortfarande finns stort utrymme för personligt tyckande kring varför, vem och hur man ska behandla.
– Det finns lika mycket synpunkter som det finns specialister, sade professor Lars Lundell, Gastrocentrum ÖAK Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.
Docent Ragnar Befrits, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, tog tillfället i akt och slog sina slag för screening, samt återkommande endoskopiska kontroller vid konstaterad Barretts esofagus. Orsaken är givetvis rädslan för utveckling av adenocarcinom, en cancerform som ökar väldigt mycket. Rimligen borde överlevnaden enligt Ragnar Befrits förbättras vid tidigare upptäckt, en teori som dock inte är bevisad vetenskapligt.
Docent Stefan Öberg, Lunds Universitetssjukhus tyckte tvärtom; att det inte var meningsfullt att screena. Han konstaterade också pragmatiskt att då det gäller behandling av patienter med Barretts esofagus måste målet vara symtomfrihet liksom för GERD-patienterna i allmänhet.
Faktaruta 2 sammanfattar vad SBU skriver om Barretts esofagus. Här återfinns även ordagrant de statements kring den nya precisering av Barretts esofagus som gjordes i Montreal-definitionen. Där fastslås att en korrekt diagnos av Barretts esofagus kräver histologi, annars skall tillståndet benämnas endoskopiskt misstänkt endotel metaplasi (ESEM). Denna definition skapade en rejäl diskussion bland åhörarna. Många menade att detta rör till det hela ytterligare, och Stefan Öberg trodde att vi om några år har en ny sanning.
Svårt eller ej – Lars Agréus ansåg det vara mycket viktigt för allmänläkarkollegorna att följa vad som händer inom området Barretts esofagus för att kunna föra en dialog med patienterna om vad sjukdomen innebär.

Referenser:
1. Am J of Gastroenterology, The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus 2006;101:1900-1920.
2. Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcome Res. 3(3) 341-350 (2003).

Fakta

Figur 1: Statement 1
Gastro-oesophageal Reflux Disease is a condition which develops when the reflux of stomach content causes troublesome symptoms and/or complications.

Figur 2: 9 Bullet Points Montreal-definitionen av GERD
1. GERD orsakar mycket besvär, och definitionen, där hals/bröstbränna och sura uppstötningar är kardinalsymtom, inbegriper även en värdering av graden av besvär i förhållande till påverkan på livskvalitet.
2. GERD kan nästan alltid diagnostiserad anamnestiskt. Begreppet ”non-erosive reflux disease (NERD)” måste förstås.
3. Bröstsmärtor, ibland ”kärlkrampslika” och uttalade sömnstörningar, är vanliga manifestationer av GERD.
4. Spektrumet av refluxsjukdomen går från symtomatisk GERD till komplikationer med blödning och strikturer över Barretts esofagus till adenocarcinom.
5. Det är dålig överensstämmelse mellan symtom och gastroskopifynd vid GERD.
6. Syrasuppression är effektivt symtomlindrande, och utgör ett indirekt bevis för samband mellan syraregurgitation och kardinalsymtomen.
7. Sväljbesvär är vanligt vid GERD, men bara besvärande (det vill säga progressivt) hos ett fåtal.
8. Den nya definitionen av Barretts esofagus, och det nya konceptet med endoskopiskt misstänkt endotel metaplasi, måste förstås.
9. Hosta och andra respiratoriska symtom, inklusive astma, kan förvärras och eventuellt även initieras av GERD, även om det är osannolikt i frånvaro av kardinalsymtom.

Faktaruta 1: SBU Dyspepsi och reflux – några viktiga frågeställningar och slutsatser Outredda refluxsymtom och outredd dyspepsi
Har de idag mest använda preparatgrupperna för symtomatisk behandling av refluxsymtom någon effekt på symtomen, och finns det i så fall någon skillnad mellan preparatgrupperna?
Såväl PPI som H2RA har en säkerställd gynnsam effekt på symtomen hos patienter med symtomatisk GERD (evidensstyrka 1). PPI är signifikant bättre än H2RA både när det gäller det striktare kriteriet komplett elimination av symtom som det mindre strikta kriteriet symtomförbättring (evidensstyrka 1).

Finns hos patienter med outredda refluxsymtom några skillnader i symtom eller patienttillfredsställelse mellan kontinuerlig syrahämmande behandling respektive behandling med lägsta dos (intermittent eller kontinuerligt) som behövs för att hantera symtomen?
En betydande andel av de patienter som behandlas empiriskt för outredda refluxsymtom är nöjda med behovsmedicinering med PPI eller med kontinuerlig behandling med H2RA (evidensstyrka 3).

Hos patienter yngre än 50 år som söker primärvården på grund av dyspeptiska besvär, går det att påvisa några skillnader i symtomgrad mellan empirisk handläggning med syrahämmare, jämfört med gastroskopibaserad handläggning?
Det går inte att påvisa några signifikanta skillnader i symtomgrad mellan patienter med dyspeptiska symtom som handläggs empiriskt med syrahämmare, jämfört med gastroskopibaserad handläggning (evidensstyrka 3).

Hos patienter yngre än 50 år som söker primärvården på grund av dyspeptiska besvär, finns skillnader i symptom vid handläggning med H. Pylori diagnostik och behandling vid påvisad infektion (”test-and-treat”), jämfört med gastroskopibaserad handläggning?
Det går inte att påvisa några signifikanta skillnader i symtomgrad mellan patienter som handläggs med H. Pylori testning och eradikering vid påvisad infektion, jämfört med gastroskopi och på basen av fynd riktad behandling (evidensstyrka 2).

Gastroesofageal refluxsjukdom GERD
Vilken är den bästa medicinska behandlingsstrategin?

Det finns evidens för att normaldos PPI är mer effektivt än H2RA vid behandling med diagnostiserad erosiv refluxsjukdom upp till 8 veckor (evidensstyrka 1). Längre behandlingstid och högre syrahämning ger större andel patienter med läkt esofagit (evidensstyrka 1).
Det finns evidens för att kontinuerlig behandling med PPI är mer effektivt än PPI vid behov vid långtidsbehandling av refluxsjukdom med esofagit (evidensstyrka 1).
Det finns inte evidens för att PPI är mer effektiva än H2RA vid initial behandling av endoskopinegativ refluxsjukdom.
Det finns evidens för att behandling med PPI vid behov är effektivare än placebo och likvärdigt med kontinuerlig PPI vid långtidsbehandling av endoskopinegativ refluxsjukdom (evidensstyrka 1).

Finns indikation för livslång syrahämning oavsett ålder?
Det finns vetenskapligt underlag för långtidsbehandling med PPI även hos unga individer eftersom behandlingen är säker (evidensstyrka1), och har likvärdig effekt om kirurgi (evidensstyrka 2). Vid kirurgisk behandling finns dödlighet rapporterad, och biverkningar förekommer ofta (evidensstyrka 1).

Faktaruta 2: Barretts esofagus SBU
Hur stor är prevalensen Barretts esofagus?
Prevalensen är ofullständigt känd, och kan inte säkert fastställas baserat på tillgängliga data. Prevalensen rapporteras vara 1,4–28,6 procent av personer som genomgår esofagogastroskopi på grund av refluxsymtom och 0,7–17,5 procent vid oselekterade endoskopiska undersökningar.

Hur stor är risken att utveckla adenocarcinom i esofagus hos personer med Barretts esofagus?
Risken för patienter med Barretts esofagus att drabbas av adenocarcinom i matstrupen är förhöjd, men graden av riskökning är ofullständigt känd. Risken att utveckla adenocarcinom baserat på de största studierna var ungefär 30 gånger högre än för normalbefolkningen. Incidensen av adenocarcinom i esofagus hos personer med Barretts esofagus uppskattas till 5/1 000 personår.

Finns kliniskt användbara riskfaktorer för adenocarcinom i esofagus hos personer med Barretts esofagus?
Morfologiskt avvikande fynd vid endoskopi såsom nodulära slemhinneförändringar, striktur eller ulceration liksom graden av dysplasi vid histopatologisk undersökning av biopsier från Barrettslemhinnan ökar risken för adenocarcinom i esofagus signifikant och kan användas kliniskt som markörer för ökad cancerrisk hos denna patientgrupp.

Vad är värdet av systematiska endoskopiska undersökningar av personer med refluxsymtom för att finna personer med Barretts esofagus?
Det saknas randomiserade kontrollerade studier avseende effekten av systematiska endoskopiska undersökningar för att finna personer med Barretts esofagus varför vetenskapligt underlag för denna handläggningsstrategi saknas.

Vad är värdet av återkommande endoskopiska kontroller av personer med Barretts esofagus?
Det saknas randomiserade kontrollerade studier avseende effekten av återkommande endoskopiska undersökningar av personer med Barretts esofagus varför vetenskapligt underlag för denna handläggningsstrategi saknas.

Kan behandling mot gastroesofageal reflux av personer med Barretts esofagus påverka risken för cancer?
Det saknas väldesignade studier avseende effekten på cancerrisken vid antirefluxbehandling av individer med Barretts esofagus. Således saknas vetenskapligt underlag för att hävda att risken för adenocarcinom hos personer med Barretts esofagus påverkas signifikant av behandling med syrahämmande medicinering eller antirefluxkirurgi.

Montreal-definitionen
Statement 35:
Endoscopically Suspected oEsophageal Metaplasia (ESEM) describes endoscopic findings consistent with Barrett´s oesophagus that await histological evaluation.

Statement 38:
When biopsies of endoscopically suspected oesophageal metaplasia show columnar epithelium it should be called Barrett´s oesophagus and the presence or absence of intestinal metaplasia specified.

Text: Karin Rehn

Senast uppdaterad den 20 november 2007

Besök andra webbplatser från AstraZeneca

Mixat

Allergen utan hästkraft

Den mångåriga tvisten mellan häststall och omkringboende kan nu kanske bordläggas. Hästallergener uppför sig inte som pollen. Det räcker med en skyddszon på 50 meter mellan ett stall och bostadshus för att hästallergiker ska slippa besvär. Det visar en studie från Institutionen för arbets- och miljömedicin i Uppsala.

Dyrköpta förväntningar

En person som tror att han konsumerar en dyr produkt har ökad hjärnaktivitet, skriver Dagens Industri och refererar ett amerikanskt försök. 20 försöksdeltagare trodde att de skulle smaka fem olika sorters vin, medan det i själva verket bara fanns tre olika viner att testa. Alla viner var försedda med olika prisuppgifter och olika etiketter. När deltagarna testade vinerna fick de i förväg se prisuppgifterna och samtidigt skannades deras hjärnaktivitet av med en datortomograf. Orbitofrontala cortex (den region i hjärnan som bland annat styr smak och lukt) var betydligt mer aktiv när testdeltagarna trodde att de prövade ett dyrt vin, trots att det i verkligheten rörde sig om samma vin. Deltagarna tyckte även att de viner de trodde var dyra hade smakat bättre.