Behandla för ökad livskvalitet

KOL är en progredierande sjukdom med andnöd, hosta och sänkt lungfunktion som till största delen är irreversibel. KOL skall misstänkas vid symtom med långvariga eller upprepade episoder av hosta och upphostningar, eller andnöd vid ansträngning och samtidig förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning. Många patienter med KOL har trots symtom inte fått dia­gnosen verifierad med spirometri, vilket är en förutsättning för korrekt diagnos och svårighetsgradering.
Rökning är den helt dominerande orsaken till KOL och den ökade KOL-prevalensen återspeglar den kraftigt ökade rökningen i Sverige efter andra världskriget.
Under den senaste 10-årsperioden har antalet vårdtillfällen på grund av KOL ökat med 40% medan antalet dödsfall på grund av KOL nästan fördubblats. 

Ofta underbehandlad
Men KOL är inte bara underdiagnostiserad utan också i många fall underbehandlad. Förutom rökstopp, som är den enda verkligt effektiva behandlingen, är symtomlindring och förebyggande av exacerbationer andra viktiga mål för behandlingen. Fysisk träning har visat en dokumenterad effekt vid KOL. Vid medel­svår till svår KOL är det därför viktigt att patienterna får kompetent handledning av till exempel en sjukgymnast vid val av träningsmetod.
Vissa patienter med KOL har problem med undernäring och viktminskning. Detta ger en sämre prognos och dessa patienter behöver kostråd och eventuell kontakt med dietist. Patienter med svår KOL har dessutom ofta ett behov av hjälpmedel och ADL-träning. Kontakt med arbetsterapeut är därför ofta önskvärd i dessa fall.

Fokus på exacerbationer
I samband med internationella KOL-dagen den 16 november 2005 publicerades med stöd av WONCA en rapport om KOL, Time To Live [1], skriven av två internationellt välkända allmänläkare: Thys van der Molen, från Holland och John Haughney från Storbritannien. Rapporten sätter fokus på nödvändigheten av att vi i vårt patientarbete verkligen tar till oss de rekommendationer som finns, både i nationella vårdprogram [2] och internationella guidelines [3], när det gäller att försöka reducera antalet och minska svårighetsgraden av patientens exacerbationer vid KOL. I rapporten betonar man också de behandlingsmål som bör finnas vid omhändertagande av patienter med KOL.

Målsättning vid behandling av KOL

• Förhindra progress av sjukdomen
  
• Reducera symtomen
  
• Förbättra ansträngningstoleransen
  
• Förbättra patientens livskvalitet
  
• Förhindra och behandla komplikationer
  
• Förhindra och behandla exacerba­tioner
  
• Minska mortaliteten
  
• Förhindra och minimera biverkningar av behandling

Även IPCRG (International Primary Care Respiratory Group), som är en internationell organisation av allmänläkare intresserade av astma och KOL, har också nyligen publicerat rekommendationer för omhändertagande av patienter med KOL i primärvården [4]. 

Vad är en exacerbation?
Akut exacerbation är en försämring av patientens symtom med ökad dyspné, ofta med förvärrad hosta, ökade sputummängder och mer missfärgade sputa. Till detta följer ökad andningsfrekvens, försämrad syresättning med minskad saturation. Dessutom åtföljs försämringen av andra symtom i form av trötthet, matleda, nedstämdhet och ångest samt ibland även symtom på hjärtsvikt. 
Försämringen, som oftast är utlöst av en luftvägsinfektion, kräver i många fall behandling både med inhalationsbehandling, antibiotika och med orala steroider. För de med svårare sjukdom medför ofta försämringen sjukhusinläggning. Ju svårare sjukdom, desto fler och svårare exacerbationer. 

Långvarig påverkan
Exacerbationer försämrar patientens livskvalitet och patientens möjligheter att klara vardagliga aktiviteter. En typisk exacerbation varar kanske en dryg vecka. Påverkan kan i vissa fall ses så länge som upp emot två månader efter en akut försämringsepisod. 
Lungfunktionen försämras och studier har visat att vissa patienter aldrig återfår den lungfunktion de hade innan försämringen. Exacerbationer påverkar också mortaliteten vid KOL. Undersökningar har visat att för de patienter som sjukhusvårdats för exacerbationer är mortaliteten efter ett år upp till 25%. 

Inte bara symtomlindrande 
När det gäller behandling vid medelsvår och svår KOL så är både symtomlindring och förebyggande av exacerbationer viktigt. I rapporten skriver man att många allmänläkare fortfarande har en tveksam inställning till behandling som på sikt kan förebygga exacerbationer och endast behandlar dessa patienter med symtomlindrande farmaka. Eftersom exacerbationer till viss del kan förebyggas och lindras har förutom symtomlindring även minskning av antalet exacerbationer hög prioritet. 
Flera studier har vid medelsvår och svår KOL visat att kombinationen av långverkande b2-agonister och inhalationssteroider har en exacerbationsförebyggande effekt som också är större än preparaten var för sig. I rapporten skriver författarna att det idag inte finns något skäl till den tidigare försiktiga och avvaktande hållningen till behandling som hittills varit vad gäller möjligheterna att förebygga exacerbationer. 
Andra viktiga åtgärder som absolut inte får glömmas bort för dessa patienter är nutritionsbehandling vid tecken till viktminskning och undervikt, fysisk träning och optimal behandling av eventuellt samtidigt förekommande hjärtsvikt och depression.

Bronkdilaterare
Underhållsbehandling med bronkdilaterare såsom långverkande b2-agonister och antikolinergika har en gynnsam, men begränsad, effekt på symtom och livskvalitet hos patienter med KOL.
Behandling med bronkdilaterare påverkar inte det underliggande sjukdomsförloppet och kan därför endast betraktas som symtomatisk. För tiotropium har dock i en nyligen publicerad studie (Dusser D et al 2006) visats att även tiotropium signifikant kunnat minska antalet exacerbationer jämfört med placebo.

Inhalationssteroider
Behandling med enbart inhalationssteroider har ingen klinisk effekt vid lindrig KOL. Inhalationssteroider är därför inte indicerade vid lindrig KOL. Patienter med medelsvår och svår KOL har i studier fått färre exacerbationer med behandling med inhalationssteroider.

Kombinationsbehandling
I rapporten diskuteras effekterna av behandling med kombination av långverkande b2-agonister och inhalationssteroider. Antalet exacerbationer har i två stora studier kunnat minska med cirka 25% vid behandling med kombinationen formoterol/budesonid jämfört med placebo [5, 6]. Enbart inhalationssteroider eller enbart formoterol kunde i dessa studier inte signifikant minska antalet exacerbationer jämfört med placebo.
I en retrospektiv journaldatabasstudie från Storbritannien sågs att återinläggning eller död inom ett år för patienter som sjukhusvårdats på grund av en KOL-exacerbation kunde reduceras med 41% för de som behandlades med både långverkande b2-agonist och inhalationssteroider jämfört 16% med enbart långverkande b2-agonist (Soriano et al 2003).

Infektionsprofylax 
Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till exacerbationer av KOL. För majoriteten av de smittämnen som orsakar akuta exacerbationer hos KOL-patienter gäller att effektiv, riktad profylax saknas. Undantag utgör vaccinationer mot influensa A och B samt pneumokocker, där profylax är en angelägen åtgärd.

Orsaker till en akut försämring
Akuta exacerbationer av KOL är oftast utlösta av infektioner. Omkring hälften orsakas av luftvägsvirus och ungefär lika ofta förefaller försämringarna orsakas av bakterier. Då symtomen vid virus- respektive bakterieorsakad exacerbation är likartade är det svårt att avgöra om antibiotikabehandling kan vara av värde. 
Patienter med KOL kan också försämras av andra orsaker än infektiösa exacerbationer. Lungemboli, pneumothorax och hjärtsvikt är andra vanliga orsaker till plötslig försämring av KOL.

Att behandla akuta försämringar
Att korrekt kunna behandla akuta försämringar är också en viktig uppgift i vårt omhändertagande av dessa patienter. Detta påpekas också i rapporten liksom i andra ”guidelines”. 

Egenbehandling av en lindrig ­försämring
I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande b2-agonister och ipratropium) tätare, till exempel upp till åtta gånger per dag. Efter läkarkonsultation eller hos utvalda patienter på eget initiativ, kan det även vara aktuellt med antibiotikabehandling och då framför allt vid symtom talande för bakteriell infektion. 

Behandling av lindrig–medelsvår KOL-exacerbation på vårdcentral/akutmottagning

• Inhalationsbehandling via nebulisator. Salbutamol 5 mg eller terbutalin 10 mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30-45 minuter.
  
• Vid tecken till svår hypoxi (SaO2 < 90%) ges syrgas. Börja med 1 L oxygen/minut via näsgrimma. Målet är att nå en syrgasmättnad strax över 90%. Risken för koldioxidretention ökar vid högre värden.
  
• Peroral steroid
  Indicerat vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. I första hand ges prednisolon 20–30 mg dagligen, doserat en gång per dag i 7–14 dagar beroende på hur länge försämringen pågått.
  
• Antibiotika – se nedan
  
• Uppföljning
  Kontroll av behandlingsresultatet och eventuell upprepad behandling bör göras inom några dagar beroende på svårighetsgraden av besvären och resultatet av behandlingen.

Antibiotikabehandling vid ­exacerbationer
Hos KOL-patienter är det visat att antibiotikabehandling minskar symtomen och förkortar exacerbationen. Antibiotika ges vid förekomst av minst två av symtomen, ökad sputumproduktion, purulenta sputa och ökad dyspné. Indikationen för antibiotika ökar vid svår KOL eller om patienten också har en annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom. 

Sammanfattning
Rapporten ”Time To Live” sätter fokus på att KOL är en sjukdom som både kan förebyggas och behandlas. Att minska antalet exacerbationer, minska svårighetsgraden av dessa och effektivt behandla akuta försämringar när de uppkommer bör vara huvudmålen i vårt omhändertagande av dessa patienter.