POST (Prescription Of Statin sTudy)
– en modell för kvalitetsuppföljning av lipidsänkande läkemedelsbehandling i sjukvården

Kardiovaskulär sjuklighet är en av de vanligaste orsakerna till för tidig död i västvärlden. Internationella och svenska behandlingsrekommendationer ger tydliga råd om ett brett omhändertagande av patienter med ökad risk för komplikationer och vid förhöjda kolesterolvärden rekommenderas användandet av lipidsänkande läkemedel [1, 2, 3].
Hos patienter med hög kardiovaskulär risk föreslås idag, för att uppnå fastställda målvärden, en intensivare behandling än i tidigare riktlinjer [4, 5]. Detta gäller framför allt för LDL (Low Density Lipoprotein). Samtidigt ifrågasätts ändamålsenligheten med en mer effektiv behandling av några expertgrupperingar medan andra upplever att vi får alltmer data som talar för att ju lägre värden på LDL, desto bättre riskreduktion ger vi våra patienter [6–10].
Sedan oktober 2002 ansvarar en ny myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden (LFN), för utvärdering av läkemedels marginalnytta och kostnadseffektivitet. När rosuvastatin (Crestor), som den första utvärderade statinen av denna myndighet, fick sin subvention godkänd i juni 2003, kopplade man villkor till beslutet.
Ett av villkoren var att ansvarigt företag, AstraZeneca, innan sommaren 2005 måste inkomma med en redovisning på vilket sätt rosuvastatin förskrivits i klinisk praxis. För att svara på myndighetens krav och för att samtidigt lära mer om hur patienter med lipidrubbningar omhändertas i svensk sjukvård, genomfördes under 2005 en klinisk registerstudie med befintliga journaluppgifter som underlag. För att säkra underlagets representativitet randomiserades samtliga svenska vårdcentraler regionvis och därefter tillfrågades de om deltagande i studien. Om en inte önskade deltaga inbjöds nästa vårdcentral på listan. Även tio medicinkliniker deltog och valdes slumpmässigt ut. Varje center identifierade de senaste 10 patienterna som förskrivits ett recept på lipidsänkande behandling. Om ingen av dessa 10 patienter fått rosuvastatin förskrivet identifierades de i förekommande fall 2 senaste patienterna som fått denna ordination. Totalt ingick 193 center från hela Sverige och uppgifter från totalt 2068 patienter insamlades.

Metod/patienter

Studien är en retrospektiv-, icke-interventionell-, epidemiologisk- behandlingsuppföljning av patienter med diagnostiserad hyperlipidemi. Vi valde att inte enbart samla in data om hur rosuvastatin förskrevs utan även data på hur lipidsänkande läkemedel generellt används i Sverige, hur behandlingar initieras och hur den kardiovaskulära riskprofilen på behandlade patienter ser ut samt i vilken utsträckning man uppnår rekommenderade behandlingsmål. 
Resultaten baseras på data från två huvudgrupper. Den ena (Grupp An=1927) består av de 10 senaste patienterna från varje deltagande center som fått ett blodfettsänkande läkemedel förskrivet. Den andra (Grupp Bn=2068) inkluderar ytterligare 141 patienter med rosuvastatin behandling. Denna senare grupp behövdes för att få ett tillräckligt stort patientmaterial för att kunna redovisa på vilket sätt som rosuvastatin förskrivits i klinisk praxis. Totalt insamlades data på 2068 patienter varav 251 hade behandlats med rosuvastatin. Det bör noteras att de resultat som presenteras grundas på insamlade uppgifter där det inte korrigerats för saknade värden, varför vid varje beräkning det redovisas hur många patienter som ingått.

Resultat

I denna epidemiologiska undersökning fann vi könsfördelningen 57,4 % män och 42,6 % kvinnor med en medelålder på 65 år. De flesta har haft sin hyperlipidemidiagnos i drygt 4 år, vilket talar för att diagnosen sätts relativt sent och ofta sannolikt i samband med vård av annan samtidig sjukdom. Vidare fann vi att flertalet patienter hade en komplex riskprofil med flera additiva riskfaktorer (tabell 1). Cirka 2/3 av patienterna hade samtidigt två eller flera riskfaktorer för kardiovaskulär sjuklighet (figur 1). Innan läkemedelsbehandling initierades hade patienterna i vår undersökning klart förhöjda värden, både avseende LDL (medel 4,22 mmol/L) och total kolesterol –TC (medel 6,49 mmol/L). Innan behandling startades uppgav 87 % av läkarna att patienterna fått råd om kost och motion och den vanligast valda läkemedelsterapin vid tiden för denna undersökning var simvastatin följt av atorvastatin med pravastatin och rosuvastatin på delad 3:e plats (tabell 2).
De patienter som fått rosuvastatin förskrivet hade i över 90 % av fallen prövat ett antal andra statiner innan byte av medicinering, oftast simvastatin (42,9 %) eller atorvastatin (30,9 %). Orsak till byte var i 60,5 % behov av ytterligare lipidsänkning. I 26 % av fallen var bytet initierat på grund av biverkningar av tidigare behandling. Detta var väl i linje med det villkor som LFN satt upp och följde de rekommendationer som många läkemedelskommittéer fastställt.
Andelen patienter som inte uppnått rekommenderade målvärden för LDL och TC var 52 % för de med måttlig risk (målvärde 3,0 för mmol/L LDL och 5,0 mmol/L för TC). För patienter med hög risk (målvärde 2,5 mmol/L för LDL och 4,5 % för TC) var andelen som inte nått målvärden 55 %. Majoriteten av patienterna hade alltså fortfarande suboptimala behandlingsresultat. Måttlig risk definierades som kolesterolförhöjning och en ytterligare kardiovaskulär riskfaktor, och högrisk de med två eller fler additiva riskfaktorer. Endast 35,7 % av alla patienter nådde samtidigt målvärdet för både LDL (fi gur 2) och TC.
I tabell 3 redovisas utfallet av de olika behandlingar som givits (procentuell sänkning av LDL och TC) mätt från tiden innan farmakologisk terapi initierades till senast redovisade värde. 

Diskussion

När rosuvastatin godkändes för subvention juni 2003 villkorades detta med att marknadsförande företag skulle redovisa uppgifter om hur produkten använts i klinisk praxis. För att kunna besvara denna fråga har en större läkemedelsepidemiologisk studie genomförts som beskriver hur rosuvastatin förskrivits i klinisk praxis och även redovisar viktiga data på patientgruppen med blodfettsrubbningar och om deras lipidsänkande behandling.
De absolut flesta patienterna erbjuds ”icke-farmakologiska” råd innan läkemedelsbehandling initieras, vilket är i analogi med gällande riktlinjer. Majoriteten förskrivs simvastatin som första och ofta enda behandling. De råd som olika expertgrupperingar och inte minst läkemedelskommittéer publicerat verkar således ha nått förskrivare. Patienter som får lipidsänkande behandling har ofta flera additiva riskfaktorer för kardiovaskulär sjuklighet. Detta innebär att målvärden för denna grupp högriskpatienter borde vara 2,5 mmol/L för LDL och 4,5 mmol/L för TC. Utfallet i vår studie visar att 55 % av patienterna klassade som högriskpatienter inte uppnår rekommenderade målvärden. Det talar för att behandlingen för dessa patienter borde ha drivits längre, och att en mer effektiv terapi borde ha övervägts i de fall initial behandling inte givit önskat resultat.
Från dessa resultat kan man konkludera att förskrivare följer de rekommendationer som finns när det gäller initiering av lipidsänkande behandling, men att uppföljning av behandling är mindre god och att en alltför stor andel patienter inte når rekommenderade målvärden för LDL och TC.
Det har ifrågasatts om man i sjukvårdens vardag kan återskapa de goda behandlingsresultat som redovisas i kliniska studier. Resultaten har misstänkts för att vara alltför bra eftersom studiedesign tillsammans med inklusions- och exklusionskriterier ger alltför optimala förutsättningar. I denna uppföljning från klinisk praxis återskapas likvärdiga behandlingsresultat för rosuvastatin som i tidigare redovisat prövningsprogram (tabell 3). Detta trots att patienterna som fått rosuvastatin initialt hade något högre LDL och/eller TC och haft behandlingsmisslyckande med ett eller flera andra alternativ innan rosuvastatin förskrevs. 
Denna studie baserad på journaluppgifter från klinisk vardag visar, på ett liknande sätt som redovisades i SBU´s rapport om behandling av måttligt förhöjt blodtryck, att vi alltför sällan når uppsatta behandlingsmål för kardiovaskulära riskfaktorer. För att få kunskap om hur vi utreder och behandlar patienter och skapa underlag för ett förbättringsarbete måste en kontinuerlig registrering och uppföljning av medicinska kvalitetsindikatorer ske. Ett regionalt journalsystem eller nationellt kvalitetsregister med möjligheter att sammanställa och redovisa utfall av fastställda behandlingsmål är en förutsättning för att kunna utveckla en bättre vård för patienterna och säkra en rationell resursanvändning för sjukvården.

Sammanfattning

I en studie i svensk sjukvård baserad på journaluppgifter finner vi, på ett liknande sätt som redovisats i SBU:s rapport om behandling av måttligt förhöjt blodtryck, att vi alltför sällan når uppsatta behandlingsmål för kardiovaskulära riskfaktorer. I denna genomgång från klinisk praxis hade mindre än 50 % av patienterna med hög risk uppnått målvärden för LDL.

Detta är ett stort bekymmer då de patienter som behandlas har ett flertal additiva riskfaktorer som tillsammans ger hög risk för morbiditet och för tidig död. För att vi skall få bättre kunskap om hur vi utreder och behandlar patienter och få ett underlag för ett förbättringsarbete måste vi ha en kontinuerlig registrering och uppföljning av medicinska kvalitetsindikatorer.