Diagnosen kronisk hjärtsvikt är svår att ställa. Symtomen är inte alltid tydliga och kan ofta tolkas på flera sätt. Att någon till exempel har svårt att andas kan förstås bero på sjuka lungor. Men det kan också vara hjärtat, eller kanske både hjärta och lungor, som är sjuka.
Ibland fattar två läkare helt motsatta beslut om diagnos när patienter har likartade symtom.
– Läkare lägger ofta mest vikt vid en eller två kriterier för hjärtsvikt även om de får tillgång till tio olika typer av information. Vilka det är skiljer sig åt mellan olika läkare, säger Ylva Skånér.
Tankarna bakom beslut
Ylva Skånér är distriktsläkare och forskare vid Centrum för Allmänmedicin (CeFam) i Huddinge. 2004 disputerade hon vid Karolinska Institutet med en avhandling, ”Diagnosing heart failure in primary health care”, om hur specialister i allmänmedicin resonerar vid misstänkt kronisk hjärtsvikt.
Frågeställningar var bland annat vilka strategier som används för att fatta diagnostiska beslut och hur väl strategierna stämmer överens med Europeiska kardiologsällskapets riktlinjer* för diagnos och behandling. Ylva Skånér ville framför allt fånga tankarna bakom ett beslut medan det fattas.
Facit för jämförelse
I flera studier har hon använt en metod som kallas klinisk bedömningsanalys. Den innebär att läkare bedömer en rad patientfall där den kliniska informationen varierats.
27 allmänläkare på vårdcentraler i Stockholms län fick bedöma sannolikheten för kronisk hjärtsvikt för 40 patientfall. Fallen byggde på verkliga primärvårdspatienter som blivit utredda av kardiolog, vilket innebar att det fanns ett facit för vilka som faktiskt hade hjärtsvikt.
Förutom grundläggande fakta som ålder och kön fick läkarna information om systoliskt blodtryck, hjärtvolym, eventuell andnöd, tidigare hjärtinfarkter, förmaksflimmer, biljud från lungorna, lungstas och benödem.
Hanterar information olika
För att ta reda på om olika specialiteter handskas med information på olika sätt lät Ylva Skånér även 22 kardiologer och 21 studenter i slutet av sin utbildning bedöma patientfallen.
Med hjälp av regressionsanalys kom hon fram till vilka variabler varje läkare tagit mest hänsyn till. Hon kunde också se vilka strategier som lett till de bästa besluten.
Det visade sig att läkarna sinsemellan hanterade informationen ganska olika.
– Ungefär en tredjedel lade mest vikt vid hjärtstorlek vid röntgen. De fattade något bättre beslut än de som fokuserade på andnöd eller på om det fanns vätska i lungorna, säger Ylva Skånér.
Konsekvens på individnivå
Däremot gick det inte att se några skillnader på gruppnivå – kardiologer som grupp bar sig inte annorlunda åt än allmänspecialister eller läkarstudenter.
– Det kan finnas olika förklaringar till det. Vi presenterade till exempel statusfynden som text, vilket gjorde att eventuella skillnader mellan kardiologer och allmänläkare inte spelade någon roll. Vi presenterade inte heller någon information om ekokardiografi (EKO) som kardiologerna kanske hade varit bättre på att tolka.
Men hur stringenta är egentligen enskilda läkare? Följer resonemangen alltid samma mönster? Ja, på individnivå är läkare konsekventa. Åtminstone när det gäller kronisk hjärtsvikt. Det kunde Ylva Skånér slå fast sedan allmänläkare i en liknande studie fått bedöma ett antal dubblettfall.
Ökad användning av EKO
När hon började intressera sig för kliniska beslut vid hjärtsvikt i mitten av 1990-talet användes EKO i mindre utsträckning för att avbilda hjärtat och ställa diagnos.
Under de senaste tio åren har användningen av EKO ökat. I Europeiska kardiologsällskapets riktlinjer rekommenderas också att metoden används efter att man fastställt förekomsten av hjärtsjukdom med EKG, röntgen eller natriuretiska peptider.
– Därför ville jag se hur läkare handskas med information om ekokardiografi, säger Ylva Skånér.
Argument för och emot
Den här gången lät hon 15 allmänläkare tänka högt om sex patientfall. Istället för den avskalade information som presenterats i de tidigare studierna, riggades ett dataprogram där försöksdeltagarna kunde klicka fram mer information och högt resonera för och emot kronisk hjärtsvikt allt eftersom de fick mer information om patienten.
Läkarna fick ta del av anamnes, kroppsundersökning samt resultat av rutinprovtagning och EKG. Därefter presenterades information om hjärt- och lungröntgen. Och slutligen resultatet av EKO. Betydligt fler argument användes för hjärtsvikt än emot. Det vanligaste argumentet för var lungstas medan normal ejektionsfraktion var vanligast emot.
– Samtidigt använde många inte informationen från EKO i den utsträckning de borde ha kunnat göra.
Stor spridning i förmåga
I mer än en tredjedel av beslutssituationerna nämndes inte EKO överhuvudtaget. Vissa uttryckte också osäkerhet inför hur informationen skulle tolkas.
– Det tyder på att spridningen är stor när det gäller allmänläkares förmåga att tolka informationen från EKO. Det är något som skulle kunna förbättras, säger Ylva Skånér.
Att mycket talar för att diagnostik och behandling kan bli bättre konstaterade också Läkemedelsverket då de publicerade sina nya behandlingsrekommendationer för kronisk hjärtsvikt i slutet av januari 2006.
Framöver ska Ylva Skånér studera hur läkare fattar beslut om eventuell sjukskrivning. På CeFam pågår även studier om beslut om behandling vid höga blodfetter.
*En reviderad version av Europeiska kardiologsällskapets riktlinjer för diagnos och behandling av hjärtsvikt kom under 2005.
Läs även: Beslutsteori – forskning på frammarsch