”In just three minutes”

I sitt invigningsanförande uppmanade AHA:s president Robert H Eckel till en aktivare kamp för en sundare livsstil. Han föreslog att tre minuter av en patients besökstid skulle ägnas åt att intervjua patienterna om deras levnadsvanor. Genom en så enkel åtgärd kan vi hjälpa patienterna att vara mer fysiskt aktiva och välja bättre matvanor. 
”In just three minutes – the time it takes to order and receive a burger, shake and fries at a fast food drive thru, we can do something that may keep our patients out of the drive-thru lane.” 
Han påpekade att vi lever i en metabolt toxisk omgivning som saboterar våra patienters hälsa. Vi kan inte bara förlita oss på läkemedel och tekniska framsteg för att bekämpa hjärt-kärlsjukdomar. 

Problemet förmaksflimmer
En plenarsession ägnades åt förmaksflimmer (ffl) – ett problem som är lika stort för allmänläkare som för hjärtspecialister. För uppkomsten av ffl krävs strukturella förändringar i förmaken – liksom för hjärtkamrarna har begreppet remodeling introducerats hos förmaken – och en utlösande mekanism, trigger. 
Det framhölls att det finns goda skäl att om möjligt undvika ffl och bevara sinusrytm, något som är lättare hos yngre, hos de där ffl-durationen är kort samt hos de som inte är hypertensiva.
Behandlingen av ffl är både farmakologisk för att kontrollera hjärtfrekvensen och kirurgisk för att om möjligt bryta ffl. Antalet kirurgiska metoder är många. Den ursprungliga Maze har följts av Maze 2 och 3. Presentatören av kirurgiska ingrepp mot ffl förutspådde många ändringar framgent av indikationer, attityder och metoder. 

Wafarin ett nödvändigt ont
En mycket viktig del i behandlingen av ffl är att förhindra uppkomsten av en embolus med slaganfall som följd. Camm från London gav en utmärkt översikt av de olika ingrepp mot ffl som gjorts men påpekade att även om Maze resulterar i en minskning av antalet slaganfall, liksom borttagande av vänster förmaks hjärtöra – en viktig emboluskälla – så kvarstår risken för slaganfall liksom indikationen för antikoagulantia. 
Det vanligaste preparatet idag är warfarin. Men warfarin ges inte till alla där indikation föreligger, bland annat beroende på risken för biverkningar samt att det kräver regelbundna kontroller. Det är därför önskvärt med nya mer lätthanterliga antikoagulantia som har en tillfredsställande biverkningsprofil. Sådana är på väg, men tillsvidare är warfarin nödvändigt, betonade dr Camm. 

Plötslig död
En annan plenarsession ägnades åt plötslig död, som uppskattas stå för 130–450 av 1000 dödsfall. Denna stora skillnad i publicerade frekvenssiffror behöver ingalunda bero på otillfredsställande bearbetning av det grundläggande materialet utan kan bero på olika definitioner av plötslig död. Tiden mellan symtomdebut och död kan i olika definitioner variera mellan 1 och 24 timmar. Detta framhölls av Spooner, som i sin presentation också påpekade att kammarflimmer och -takykardi hade högre överlevnad än asystole vid hjärt-lungräddning. 

Korrekt information är viktig
Kan man förhindra plötslig död? Kadish redogjorde för reparation av myokardiet genom infusion av celler från benmärg. Men han underströk också vikten av en korrekt diagnos: Föreligger högerkammardysplasi? Har patienten hjärtsarcoid eller tillförts ämnen som kan framkalla arytmier? Föreligger långt QT-syndrom (LQTS)?
LQTS är genetiskt betingat och kan framkalla ventrikeltakykardi, som kan ge upphov till fatala svimningsattacker. Man har konstaterat 5 olika genetiska varianter av LQTS. Att döma av Ackermans presentation tillhör det första fall av LQTS i Sverige (som jag beskrev i Brit Heart J. 1972) grupp 3. Ackerman ansåg också att 5–15% av SIDS, Sudden Infant Death Syndrome, var betingade av LQTS, något som med tanke på aktuellt rättsfall i USA, då en moder dömdes för mord på sina två barn mot sitt nekande, kan ha viktiga juridiska konsekvenser. 

Ateroskleros – Inflammation
Uppfattningen om aterosklerosens patofysiologi har i grunden ändrats under de senaste dekaderna. Från att ha betraktats som en opåverkbar åderförkalkning har de dynamiska aspekterna, som gör sjukdomsförloppet påverkbart, alltmer kommit i förgrunden. 
Inflammation betraktas som en viktig komponent i alla faser av aterosklerosutveckling, i samverkan med förhöjda blodfetter av det ”onda” slaget, främst LDL, Low Density Lipoprotein. 
Idag är det obligatoriskt att en vetenskaplig presentation inleds med att föredragshållaren/skribenten deklarerar ”Potentiella bindningar eller jävsförhållanden”. Michael. S. Brown, som tillsammans med Goldstein fick Nobelpriset för upptäckten av LDL-receptorn, prioriterade dock under rubriken ”Conflict of interest” följande kommentar: Unshakeable conviction that LDL causes heart attacks (not homocystein etc.) 
Brown påpekade att om LDL-förändringens gausskurva i USA har sitt maximum vid 130 så ligger maximum för hela världens befolkning vid 80 och för nyfödda människobarn och ”non human” däggdjur vid 25. (I USA använder man fortfarande enheten mg/dL, även om ledande vetenskapliga tidskrifter samtidigt också anger värdet i mmol/l. Till och med det konservativa England distanserar i detta avseende USA, och när det gäller olika former av kolesterol gäller inte talesättet ”England is approaching the centimeter system inch by inch”.) 

Mutationer kan öka effekt
Brown beskrev genen PSCK9, som uttrycker ett proteas som förstör LDL-receptorn, och han frågade sig om en mutation som förstör PCSK9 ökar effekten av en statin. Utan att besvara frågan påpekade han att antalet hjärthändelser minskade åttafaldigt hos dem som uppvisade en ”nonsensmutation” i PCSK9-genen i ARIC-studien (Atherosclerosis Risk In Communities). 
Ovanstående skrivning är inte en sofistikerad framställning av vad som sades utan det framförda budskapet i förenklad form. Framtiden kräver av genetiker och molekylärbiologer att de torgför sitt budskap på ett för gemene man förståeligt sätt, och att gemene man lär sig, åtminstone delvis, det nya språk och de termer som för genetiker och molekylärbiologer är vardagsprosa. 

Lindrande besök 
Svårt hjärtsjuka patienter mår bättre när de får besök än när de ligger tysta och ensamma. En sorts besökare tycks vara särskilt värdefull, nämligen hunden. Kathie M. Cole, sjuksköterska vid UCLA, University of California, Los Angeles, har undersökt patienter strax före ett tolv minuters besök, under åttonde besöksminuten samt fyra minuter efter besökets slut. 
Bortsett från att patienternas ängslan lindrades så fann forskningsteamet att patienternas adrenalinnivå minskade med 17% när de fick besök av människa och hund, mot enbart 2% minskning vid besök av människa utan sällskap av hund. I kontrollgruppen steg adrenalinnivån med i genomsnitt 7% hos patienter som inte fick besök. 
Hemodynamiskt gynnsamma effekter noterades också i gruppen som fick besök av både människa och hund, nämligen minskning av trycket i lungartär och vänster kammares övre del. Studien finansierades av en ideell förening betitlad Pet Care Trust Foundation.