Kvalitetssäkra bort det onda i magen

Protonpumpshämmare (PPI) är effektiva läkemedel vid syrarelaterade tillstånd. Men deras frekventa användning har lett till en diskussion om huruvida de används i alltför stor utsträckning. Dessutom visar en SIFO-undersökning från 2003 att en tredjedel av patienter med Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) har kvarvarande symtom trots PPI-behandling. 
– Genom att följa upp behandlingen mer strukturerat kan man förbättra omhändertagandet av patienter med refluxsjukdom, menar Rickard Ekesbo. 

En av fyra mår dåligt
Han har ansvarat för en kvalitetsutvärdering på Vårdcentralen i Dalby, där han också är verksam som allmänläkare. Resultaten redovisades på Läkarstämman 2005, och visade att patienterna i Dalby inte mådde så mycket bättre än de i SIFO-underökningen. I Dalby hade 28% av patienterna kvarstående besvär trots PPI-behandling.
– Det är oroande att mer än var fjärde patient som medicineras med protonpumpshämmare inte mår tillräckligt bra. Det här kan röra sig om patienter med svåra besvär som påverkar deras möjlighet att leva ett normalt liv, säger Rickard Ekesbo,

Sju av tio utan uppföljning
GERD påverkar i allra högsta grad patientens vardag. Nyare studier har visat att symtomen, framför allt smärtan, påverkar livet så mycket att GERD-patienter har lägre livskvalitet än till exempel patienter med angina pectoris. Ändå finns det en risk att symtomen trivialiseras om inte positiva endoskopifynd föreligger. Nattlig halsbränna är ett av de mest uttalade symtomen. Sömnstörningarna leder till att många personer också får försämrad arbetsförmåga. Men det får oftast inte doktorn reda på. Undersökningen på Dalby Vårdcentral visade att 72% av patienterna inte hade fått någon symtom­utvärdering under det senaste året.
– Patienterna lämnades ”out in the blue” och fick ingen systematisk utvärdering av oss doktorer, konstaterar Rickard Ekesbo. 

Effektivare läkemedel eller utredning
Han är inte direkt förvånad över resultatet.
– Det avspeglar dels att patienten inte lyfter upp sitt problem och kontaktar doktorn angående ett behandlingsförsök som inte utföll optimalt, och dels att doktorn inte aktivt kan följa upp alla patienter. Mycket beror på tidsbrist, säger Rickard Ekesbo. 
En bättre uppföljning skulle troligen leda till effektivare behandling – ökad dos eller byte av PPI – och symtomfrihet för många refluxpatienter. Samtidigt skulle risken minska för överförskrivning och slentrianmässiga recept till patienter vars besvär inte är syrarelaterade. Det är viktigt att identifiera patienter som behöver en vidare utredning. 

Aktiv uppmaning till patienten 
Men Rickard Ekesbo poängterar att det är praktiskt omöjligt för allmänläkaren att symtomutvärdera alla diagnoser som han eller hon möter. 
– Det skulle bli väldigt många enkäter. Utvärdering är bra, och vi inom medicinen borde sannolikt utsätta oss själva för en tydligare granskning. Men det uppstår stora kapacitetsproblemen i det korta perspektivet. 
Han tycker dock att just refluxterapi lämpar sig bra för strukturerad kvalitetsuppföljning. 
– Det är ett avgränsat område, och behandlas i stort sett med endast en grupp läkemedel. Dessutom är behandlingen livslång och det är viktigt att veta om medicinen är korrekt. Ett enkelt sätt att bli bättre är att vid första förskrivningen aktivt uppmana patienten att höra av sig om behandlingen inte skulle hjälpa.