Senaste nytt om migrän och annan huvudvärk

Bland de sammanlagt 1200 de­­­le­gater som samlats represen­terades Sverige av 27 huvudvärksintresserade personer. Detta kan jämföras med 439 japaner! 
Eftersom mötet hölls i Asien, ordnades ett särskilt seminarium kallat ”Oriental approach to headache”. Det är fortfarande en lång väg kvar att gå från tro till vetenskap. Genomgången präglades av, för oss européer ganska svårbegripliga, skämt och solskenshistorier om lyckade fall. Professor Nakashima lärde oss att den japanska kejsaren Goshirakawa (1127–1192) plågades av svår huvudvärk. Möjligen berodde denna på att han i ett tidigare liv hade begravts under ett pilträd vars rötter genomborrade skallen. Var gång vinden blåste genom trädets krona fick kejsar Goshirakawa hortonliknande attacker med allodyni. Som en konsekvens av detta högg man ned trädet – och därmed så var huvudvärken botad. Man har alltsedan dess fortsatt att behandla huvudvärk med bark från pilträd, och den effekt som ibland noteras kan förmodligen förklaras av salicylsyra. Det blir spännande att följa fortsatt forskning kring övriga så kallade Kampo-läkemedel som används mot svår huvudvärk.

Förhöjda interleukiner
Det är denna gång svårt att lyfta fram något såsom den enskilt viktigaste händelsen under mötet. Bland svenska bidrag kan nämnas kollegan Anna Steinberg från Huvudvärksmottagningen på Huddinge. Hon har påvisat en förhöjd nivå av interleukiner under hortonperioder, även i huvudvärksfria intervaller. Fyndet indikerar en aktiv inflammatorisk process bakom detta ytterst plågsamma syndrom. Katarina Laurell från Uppsala rapporterade att skolbarn med migrän i Uppsala har en förhöjd förekomst även av annan värk.

Intressant placebokurva
Turen att hålla den prestigefulla IHS-före­läsningen, hade i år kommit till professor Chris Diener från Essen i Tyskland. Ämnet var placeboeffekten vid huvudvärksbehandling. Nytt, åtminstone för mig, var en snygg kurva som visar att placeboeffekten i sumatriptanstudier är lägst vid 40 års ålder, således högre hos yngre och äldre individer. En överrask­ning var dessutom att Sverige har högst placeboeffekt i Europa (36%, headache response at 2 hours). Information till patienter om att profylaktisk migränmedicinering kan leda till viktuppgång resulterade i en markant viktuppgång i placebogruppen (fenomenet kallas nocebo). Den biologiska effekten av placebo är dessutom långvarigare än vad man tidigare ansett, ända upp till 9 månader. Diener sammanfattade genomgången med att ”Hade inte placeboeffekten funnits, så skulle vi inte sitta här”.

Genetiska mutationer
Parallellt med alla nya rön förekom fina genomgångar av typen ”state of the art”. Michel Ferrari som är professor i Leiden sammanfattade till exempel kunskapsläget kring hur migrän ärvs. Det står som i så många andra sammanhang klart att det rör sig om en kombination av genetisk förprogrammering och yttre faktorer. Flera gener och loci har vid det här laget kunnat kopplas till mer eller minder vanliga former av  migrän. Det rör sig om förändringar på kromosomerna 1, 3, 6, 15 och 19. En konsekvens av dessa mutationer är dysfunktion i jonkanalpumpar på cellmembranen i hjärnans gliaceller vilket i sin tur leder till bristfälligt upptag av kalium och excitotoxiska aminosyror såsom glutamat från det intercellulära rummet. Därmed faciliteras sannolikt migränoida komponenter såsom aurans debut och spridning.
Apropå den genetiska bakgrunden till migrän, så rapporterade Dr Anttila från Helsingfors att man vid studier på 430 individer från 50 finska familjer med migrän funnit en koppling mellan vissa loci och specifika symptom i migrän­attackerna. Att huvudvärken pulserar syns oftare vid vissa mutationer. Ljus- och ljudkänslighet syns oftare vid andra mutationer och så vidare. Hur man utifrån detta perspektiv kan förklara varierande migräntröskel och ändrade migränmanifestationer under livets gång vill man ännu låta vara osagt.

Aktivering av hypotalamus
Oavsett etiologi, har man på klinisk grund länge misstänkt att migränanfallen startar i hypotalamus. Dels eftersom denna vår ’biologiska klocka’ kan förklara en cirkadisk rytm (morgonmigrän), och dels eftersom prodromala symptom såsom sötsaksug och liknande kan initieras där. Dr Marie Denuelle från Toulouse kunde nu för första gången visa en aktivering av hypotalamus på PET-imaging  under spontana attacker av migrän utan aura. Denna aktivering kvarstod efter behand­ling med sumatriptan. Vidare fann man vid migrän med aura en nedsatt blodperfusion i occiptala cortex talande för samma patofysiologiska mekanismer som vid migrän med aura.
Själv presenterade jag den första studien av dynamiken hos obehandlade migränanfall. Konklusionen är att en hittills okänd, gemensam mekanism driver de enskilda symptomen i anfallen, och att dagens akutbehandling fungerar som effektiv symptomlindring men utan att lyckas stänga av denna faktor. 

Personlighet under lupp
Bredden i innehållet under veckan var rik, och det är inte några större svårigheter att ta fram sådana fynd och idéer som kan vara av direkt betydelse för primärvården i vårt land eftersom det är där flest svenskar med svår huvudvärk får hjälp. Men det är viktigt att ta dessa data med en liten nypa salt, eftersom det i stor usträckning rör sig om tidiga rapporter som ännu inte passerat kritisk granskning av redaktionerna på vetenskapliga tidskrifter. Ett exempel på detta tycker jag är de posters som berörde den känsliga frågan om huruvida det finns en ’migränpersonlighet’. 
Min spontana känsla utifrån ordentliga samtal med några tusen migränpatienter är att begreppet är meningslöst, och detta får nu vetenskapligt stöd av Federica Galli från Rom. Emellertid rapporterade en annan kollega från Rom, Gianluca Coppola, att sextio migränpatienter hade större svårigheter att identifiera känslor (Toronto Alexithymia Scale) än trettio matchade kontroller. Enligt Michael Siniatchkin från Kiel sjunker stresstoleransen inför annalkande migrän­attacker hos barn. Detta är ett exempel på svårigheten att skilja utlösande faktorer från anfallet som sådant.

Snabba diagnoser
I en intressant undersökning utförd av Dr Cano i Spanien lät man 200 nybesökspatienter beskriva sin huvudvärk utan att de blev avbrutna. Efter i genomsnitt mindre än en minut (48±36 sekunder) kunde en neurolog ställa korrekt diagnos hos en majoritet (58%). Naturligtvis är detta inte tillräckligt för något större finlir såsom subklassificering av auran.
Apropå det så presenterade Malene­ Kirchman Eriksen en dansk, klinik­baserad, epidemiologisk undersökning. Hon har funnit att 10% av migrän med aura utgörs av basilartyp-migrän, och att yrsel då är den vanligaste neurologiska manifestationen. Detta är viktig kunskap för alla som kommer i kontakt med migränpatienter, eftersom konsensus råder om att basilartyp-migrän inte bör behandlas som annan migrän med aura. 

Offentlig attack
Det mest spektakulära som inträffade under mötet var att en preklinisk forskare från Harvard, som på senare år uppnått amerikansk stjärnstatus genom ett för oss europeiska kliniker litet främmande resonemang om en avgörande betydelse av hudöverkänslighet (allodyni), attackerades offentligt av professor Ferrari från Leiden. Vidare att IHS vetenskapliga kommitté förklarade att de tog avstånd från Harvardforskarens föreläsning i Kyoto. 
Ett symptom på samma problem var att flera andra kollegor försökt men misslyckats reproducera hans paradigmliknande rapporter. Ett tydligt exempel är vår egen forskning, att akutbehandling under migränattacker kan fungera även sent i förloppet. 
Apropå allodyni (normalt ickesmärtsamma stimuli ger smärta), så rapporterades tre fall av tinnitus ipsilateralt till huvudvärken under migränattacker. Detta är nog ett uttryck för generell hyperexcitabilitet i centrala nervsystemet under anfallen. Ett snarlikt fynd om komorbiditet var att barn som lider av rörelsesjuka ofta utvecklar huvudvärk av olika typer senare i livet. Denna risk verkar dock inte föreligga om rörelse­sjukan växer bort efter barndomen. 

Regelbundna måltider
En intressant rapport från Lidia Savi i Turino, visar att prognosen hos kvinnor med migrän ofta är densamma som moderns, i de fall även modern haft migrän. När det gäller långtidseffekter av migrän, så kunde inte John Rothrock från Mobile i Alabama konfirmera tidigare rapporter om en förhöjd förekomst av infarktliknande förändringar i lillhjärnan hos personer med migrän.
Många individer med migrän frågar om födans betydelse, och det är svårt att ge kategoriska råd utöver vad de själva ofta märkt – att det är viktigt att äta regelbundet. Detta får nu stöd av Mosek Amnon från Israel, som funnit att migräniker jämfört med friska kontroller har en förhöjd serotoninfrisättning i blod vid födointag (oavsett om protein eller kolhydrater) efter fasta.

Ickeperoral behandling
I en rigoröst genomförd, placebokontrollerad studie har Dr Andrew Hershey och medarbetare från Cincinatti visat att zolmitriptan nässpray 5 mg är effektivt och väl tolererat hos ungdomar med migrän. Vi vet att magsäckens tömningshastighet är nedsatt under attacker hos personer med migrän, även utan kräkningar. Överraskande nog, så har nu Sheena Aurora från USA påvisat gastrisk stas hos en majoritet (80%) även mellan anfallen. Detta ger stöd för att överväga just ickeperorala behandlingsvägar såsom nässpray vid migrän.

Migrän och graviditet
Dr Elisabeth Loder från Harvard höll en genomgång av migränbehandling under graviditet. Slutsatserna avvek inte från våra svenska rekommendationer, att i största möjliga utsträckning sikta på ickefarmakologiska strategier såsom vila, avslappning och värme/kyla lokalt. Att i möjligaste mån undvika daglig, profylaktisk medicinering är ett vanligt önskemål även hos våra icke gravida patienter med migrän. Det är därmed en fördel att till exempel akupunktur är evidensbaserat som migränprofylax. Mekanismerna har diskuterats mycket, och ett intressant fynd av Dr Hua Chiang Siow från Singapore är att metoden minskar den kortikala excitabiliteten hos personer med migrän. 
I linje med vår tidigare studie med falska akupunkturnålar, kunde den sympatiska kollegan Jerusa Alecrim-Andrade från Barcelona inte finna någon skillnad i effekt mellan ytlig (sham) och traditionell akupunktur. Båda grupperna förbättrades i alla parametrar. En annan ickefarmakologisk strategi som trots vetenskapligt dokumenterad effekt mot migrän är ganska okänd i Sverige är biofeedback. Dr Christian Wöber fråm Wien visade att effekten av biofeedback får bättre effekt om det genomförs individuellt på en klinik än i grupp eller hemma.